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[用药讨论] 糖皮质激素常用,但这 3 种情况当避免

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发表于 2018-12-3 15:46:32 | 显示全部楼层 |阅读模式

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糖皮质激素常用,但这 3 种情况当避免


作者:沈凌  
来源:临床用药


  医生也存在「药物依赖症」?


  临床遇上对药物有心理依赖的患者并不奇怪,但医生也可能对某些药物产生「心理依赖」,造成滥用,你知道吗?


  医生对药物的「心理依赖」多见于凭借个人经验和偏好使用某些药物,因为太过于「有经验」,所以容易忽略患者病情细节,而导致用药错误。


  不信?下面我们介绍一下几种常见的糖皮质激素「依赖症」,一起来看看。


  糖皮质激素在呼吸道炎症性疾病上应用非常广泛,哮喘急性发作、慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 急性加重等都会给予全身激素治疗。但有时,也会遇到一些 「假象」,导致判断出错,造成激素过度使用。


  本例患者需要大剂量激素治疗吗? 需要美罗培南抗感染吗? 利尿剂的使用合理吗?


  患者,女,70+岁。COPD 多年,不规律使用吸入药物沙美特罗替卡松气雾剂和噻托溴铵粉吸入剂。


  气急加重,入院查血气二氧化碳分压 102 mmHg,C 反应蛋白正常,予美罗培南抗感染以及注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg(2 次/日),托拉塞米 20 mg (1 次/日),静脉注射,加无创正压通气治疗。1 日后,患者二氧化碳分压降到 70 mmHg,但入院时没有雾化吸入治疗。


  点评


  由于用药不规律或方法不当等原因,患者病情未缓解,气道炎症持续导致水肿,气道重构以及呼吸肌疲劳是导致二氧化碳分压明显增高的主因。


  此时,全身激素可以使用,但剂量不需要太大时间也不宜过长,配合吸入激素和支气管扩张剂,以及无创通气治疗便能改善患者通气,减轻呼吸肌疲劳。


  患者 C 反应蛋白正常,说明不是感染诱发的急性加重,可以少用或不用抗生素。


  利尿剂的使用则不仅无益还存在风险!电解质紊乱以及随后所带来的酸碱平衡紊乱,而导致呼吸困难加重且不易处理。


  真的是哮喘吗?激素治疗有用吗?


  患者,男,60+岁。喉部手术史,因咳嗽明显住院。


  某医生查房后诊断患者哮喘,肺部哮鸣音,应予全身激素治疗。


  然而,患者主要表现为吸气费力,呼气正常;肺部确有干啰音,但颈部气道部位干啰音最明显,而双肺干啰音离气道距离越远声音就越小。因此,应是喉部狭窄导致吸气时产生湍流引起的干啰音,与哮喘不同,不宜激素治疗。


  点评


  哮喘发作气道痉挛是由于中小气道管腔缩窄导致气流通过阻碍,因此哮喘是呼气相干啰音,且离大气道越远越明显,医生开具处方前应仔细诊断鉴别。


  这例 COPD 合并哮喘,为什么全身激素治疗效果不佳?


  患者,男,50+岁,明确 COPD 合并哮喘多年。


  此次因胸闷气急收住心内科,予全身激素治疗后效果不佳,患者仍气喘明显,请呼吸科医生会诊。听诊发现两肺哮鸣音明显,因肺功能差,患者在吸入干粉剂时吸力不足,且无法屏气。


  调整用药策略,将原先 40 mg 2 次/日的注射用甲泼尼龙琥珀酸钠减为 1 次/日,再予吸入剂布地奈德雾化液 3 mg,2 次/日,2 天后患者症状明显缓解。


  点评


  与全身应用相比,雾化治疗作用部位直接、局部组织浓度高、起效快、全身不良反应较小,目前越来越倾向于采用雾化治疗气道疾病。在 COPD 和哮喘发作时,可以在相应药物剂量适当增大的情况下考虑首选雾化激素治疗。


  实战演练


  除了激素,利尿剂也是临床常用药,不当不规范使用也同样多见。


  下面这个案例中,值班医生的处理是否得当?有哪些值得注意的地方?欢迎您在评论区留言点评。


  患者,男,63 岁。因「肝硬化、脾功能亢进、脾肿大、贫血」就诊,予脾切除术。


  术后出现少尿、心率增快(90〜100 次/分),血压略有下降(100~110/60~70 mmHg), 值班医生检查腹腔引流管未发现明显血性液体,于是予速尿静推,2 小时后尿量仍无明显增加,但心率加快至 120 次/分,意识模糊、全身湿汗。主刀医生赶至,发现患者出现腹胀,调整引流管后引出大量血液,立即送手术室抢救,最后失败。

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