周產期的百日咳疫苗注射

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http://www1.cgmh.org.tw/intr/intr2/c4710/contents/m/48-1.htm
       百日咳(Whooping cough)，一種由百日咳桿菌(pertussis)導致的古老疾病，最近似乎來勢洶洶，頗有捲土重來之勢。此一病菌，目前持續在已開發及開發中國家的社區反覆流行；即使在嬰兒和兒童的百日咳疫苗接種率甚高的地區，百日咳的病例數仍不斷飆高。跟幾十年來的觀念剛好相反的是，現在的醫學研究顯示，百日咳疫苗接種所誘導，和百日咳感染所引致的百日咳免疫力並非終身存在。研究結果指出，百日咳疫苗誘導所產生的免疫力（包括全細胞百日咳和無細胞百日咳疫苗）大約持續6至8年；而在急性百日咳感染後所產生的自然免疫力大約可持續10年至15年。逐漸減弱的免疫力，被認為是導致這種疾病持續存在的主要因素；最近幾年，百日咳的發病率，特別在青少年和成年人族群，因而有顯著的增加。根據美國疾病管制和預防中心（ CDC ）所收集的數據顯示，自1990年以來， 10歲及以上年齡層，百日咳病例數上昇了5倍至10倍。這一群人正是最容易罹患百日咳，而且把該疾病傳播給他人的主要族群。          青少年和成年人百日咳罹病率上升，導致的更嚴重問題在於，他們進一步對嬰幼兒產生嚴重的威脅。在美國，嬰幼兒的百日咳罹病率和死亡率仍然不斷地在上昇；此一狀況在年齡小於1歲，尚未接受，或尚未完成百日咳疫苗接種者，尤為明顯。出生6個月以內的嬰兒，由於尚未完整接受三劑白喉、破傷風類毒素和細胞百日咳疫苗，對百日咳的抵抗力並未形成。因此， 6個月以下的嬰幼兒，只能被動地依靠來自孕婦的抗體獲得保護。雖然胎盤可以很有效率的自母體轉移百日咳抗體至胎兒，但由於大部份的孕婦在此時的百日咳免疫力已顯著下降，因此無法提供足够的被動抗體給嬰幼兒，保護他們免於百日咳的侵襲； 也因而，產婦和嬰兒都是容易感染百日咳的高危險群。
        美國CDC的資料顯示，小嬰兒（年齡在4個月以下）百日咳的發病率，併發症發生率，住院率和死亡率最高。CDC報告指出，2004-2005年間，一歲以下年齡層的嬰兒有66人死於百日咳。這66人當中， 56 人（ 85 ％ ）為年齡小於3個月的嬰幼兒；這表示百日咳在這些年幼嬰兒群中的發病率和死亡率十分嚴重。
        流行病學研究顯示，這些嬰幼兒由於與尚未被診斷出，或尚未表現出症狀的青少年和成年人百日咳患者之家庭成員密切接觸，而感染到百日咳；部份個案可能因而導致嚴重後遺症。最近兩項研究，追踪傳染百日咳給嬰幼兒的來源，結果發現，75-85 ％的嬰幼兒百日咳來自父母，家庭成員，和住在同一家庭有密切接觸的親戚之一；其中，50 ％以上的百日咳傳播源頭是父母親。因此，百日咳預防接種策略，應該把這些會與嬰幼兒密切接觸者，尤其是嬰幼兒的父母親列入疫苗接種對象，預防大人感染百日咳，並將百日咳傳染給嬰幼兒。成人感染百日咳後，不僅形成一個流行病傳播源頭，此一疾病也可能對個人健康構成嚴重威脅。
        以往認為，青少年和成年人百日咳的臨床表現相當緩和。研究卻顯示，超過15 ％的青少年和近30 ％的成年人感染百日咳後可能接續發生一種或多種與該疾病有關的嚴重併發症。這些併發症包括肋骨骨折，鼓膜破裂導致聽力損失，氣胸，吸入性肺炎，腹股溝疝氣，及顱內出血；懷孕可能會加重某些併發症的表現。此外，感染百日咳後可能對個人，及與自己關係密切的家庭成員的生活品質和生產力產生負面消極的影響。大部份青少年和成人，在百日咳感染急性期，平均需停止一個星期的課業或工作；嬰幼兒感染期間，照顧他們的成年人也必須犧牲自己的工作。         預防青少年和成人族群感染百日咳的最佳策略是疫苗接種。2005年，美國已核可一種包括破傷風類毒素(T)，減價白喉類毒素(d)，無細胞百日咳追加疫苗(ap) ，提供給青少年和成年人使用的新型疫苗（ Tdap ）上市。追加Tdap預防接種有三大臨床意涵和效益。首先，面臨百日咳的免疫力逐漸衰退期限，它提供了加強免疫力的保護傘。其次，它還可預防破傷風和白喉感染。最重要的是，它降低了青少年和成年人把百日咳傳染給嬰幼兒的風險。醫學證明這類疫苗有相當强的抗原及效價，相對的，它所產生的局部和全身副作用卻很輕微。Tdap疫苗可以同時與流感疫苗，麻疹-腮腺炎-風疹疫苗，B型肝炎疫苗等合併施打，而且不同的疫苗不會干擾到彼此之間的免疫性。         百日咳疫苗被認可後，美國CDC的預防接種諮詢委員會，及其他健康監控機構也隨後公佈Tdap在青少年和成人群體的建議使用原則。在成人族群，他們建議所有64至19歲的成年人，在最後施打破傷風和白喉類毒素疫苗間隔超過2年後，接受單一劑量的Tdap疫苗注射，以保護自己免遭百日咳疾病侵襲。目前，只建議單一劑量Tdap接種，因為尚無足够數據得以佐證對成人施以追加疫苗接種的最佳時機，及其效益。這些準則亦同時針對某些族群，包括產後婦女，任何可能與小於12個月的兒童密切接觸的成人，以及任何可能在診所或醫療院所與小兒病人直接接觸的醫療工作人員提出建議，強調Tdap疫苗預防接種的重要性。提醒這些族群的用意在於，這些人是傳播百日咳給嬰幼兒的高風險群；而降低這些族群感染百日咳的機會，將更有效地減少嬰幼兒的百日咳發病率和死亡率。         尚未接受Tdap疫苗注射的孕婦，應該在生產後，出院前盡快接受百日咳疫苗接種，一則保護自己免於百日咳感染，一則可防止自己將百日咳傳播給新生兒。Tdap疫苗注射同時對隨後懷孕（6至8年內）的胎兒提供保護，因為產婦被動獲得的百日咳抗體可經由胎盤傳遞至胎兒，而抗體濃度足以保護胎兒免於百日咳感染。實證醫學已確認，周產期百日咳疫苗接種的重要性；因此，美國婦產科學院(ACOG)最近公開鼓勵其成員遵循CDC防疫注射諮詢委員會對孕產婦提出的預防接種指導方針。         在Tdap疫苗取得上市許可之前有一項研究，針對婦產科醫師使用百日咳疫苗的態度進行評估；結果顯示，婦產科醫師普遍贊同成年人的百日咳防疫接種，但大多數（ 89 ％ ）認為，百日咳防疫責任必須與其他成人初級保健醫生共同負擔。絕大多數婦產科醫師同意婦女在孕前或產後施打百日咳疫苗。執行百日咳防疫措施的主要障礙，包括：個案最後一次施打破傷風和白喉類毒素疫苗時間不詳，病人不願意或拒絕接受疫苗，和費用問題（疫苗費用和保險給付）。在美國，每一劑百日咳疫苗的成本為35美元(台灣地區每一劑收費約為1600-2000元)，大部份保險公司和醫療補助機構給付此一費用。儘管婦產科醫師已逐漸對Tdap疫苗有基本的認知，並體認到預防百日咳的重要性；如何擬訂策略，進一步透過區域性和國家性的醫師再教育計劃，將百日咳防疫措施納入臨床常規，其成效仍有待觀察。         婦產科醫師該如何去執行Tdap疫苗的預防接種措施，目前有幾個策略管理方案被提出；其一是常規施予所有患者，尤其是前來接受初級預防保健服務者；其次是在產後施打。針對產後婦女，執行百日咳預防接種措施，最有效的策略是發展並形成常規處方(standing orders)概念。在醫院環境中，欲成功地執行百日咳預防接種的持續性處方，需要不同的衛生保健提供者，包括醫師，產房和產後病房護理人員，護理主管，和藥劑師共同合作努力，鼓勵並確認大多數產後婦女在出院前接受Tdap疫苗注射。此一策略可進一步延伸，亦即利用懷孕第三期產前檢查的機會，由婦產科醫師或門診護理人員與孕婦討論百日咳疫苗接種的臨床利益，時機和必要性。研究顯示，將百日咳疫苗接種列入常規處方，並使用電子病歷系統追踪患者的百日咳疫苗接種記錄，是提昇成人百日咳疫苗接種率最有效的手段。         目前，百日咳仍然是全球各個年齡層一個主要的健康問題，而嬰幼兒族群又有最高的罹病和死亡風險。證據顯示，產婦感染百日咳對嬰幼兒族群是否感染有重大的影響。在國內，安全有效的Tdap疫苗已經被積極建議使用於青少年(2008年全台灣國小一年級學生全面追加一劑Tdap疫苗注射)。而如何制定和實施成年人，尤其是產後婦女的百日咳防疫戰略目標，確保嬰幼兒免於百日咳發病和死亡的威脅，乃當務之急。