降钙素原在早期评估细菌感染严重程度中的应用

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细菌感染在临床极为常见，也是各科医师都很棘手的问题，虽然相关抗生素及各种支持疗法在临床广泛应用，但由严重细菌感染所致的死亡率仍在35％～70％_lj，严重细菌感染患者不良预后与不能及时正确评估感染严重程度相关，加之严重感染患者临床表现并不都与就诊症状成正比，且血培养耗时长且阳性率低，常用的炎症指标CRP、WBC等敏感度或特异性欠佳，这往往使临床医师对病情掌握不准确，延误治疗。在细菌感染早期，寻找一种能准确评估感染严重程度的指标是非常必要的。血清降钙素原(PCT)已越来越多地被认为是细菌感染和脓毒血症的良好标记物，但关于其在早期评估细菌感染严重程度的方面研究较少，且国内大部分报道均采用半定量固相免疫测定法测定血清中PCT浓度，最低检测限为0．5×10～g／L，不能检测出正常人及部分局部感染患者血清PCT浓度，而本研究采用PCT全定量测定，最低检测限为0．05×10g／L，避免了半定量检测产生的误差，灵敏度高、特异性强，也弥补了半定量检测法不能检测正常人及部分局部感染患者的不足。
资料 与方 法一般 资料
1．研究对象：2009年7月至2010年6月我院收治的细菌感染的患者139例(细菌性肺炎62例、泌尿系感染26例、伤寒8例、胆系感染15例、细菌性脑膜炎4例、急性蜂窝织炎2例、肺脓肿6例、化脓性扁桃体炎l0例、盆腔炎6例)，男79例，女60例，年龄(53-4-21)岁，所有病例均经影像学、病原学或临床诊断为细菌感染。根据美国胸科医师学会和危重病医学会会议标准(ACCP／SCCM)，将139例患者分为：局部感染组(A组，50例)，患者经辅助检查确定存在局部感染病灶(胸片、B超或病原学检查)，患者有临床表现，如：咳嗽、咳痰及感染部位红肿热痛或局部渗出等，但无系统性炎症反应综合征(SIRS)表现；脓毒血症组(B组，51例)，由感染引起的SIRS称为Sepsis。根据ACCP／SCCM会议标准，符合以下两项或两项以上者即可诊断为SIRS：(1)体温>38oC或<36oC；(2)心率>90~,Jmin；(3)呼吸频率>20~．／min或由通气过度致PaCO：<32mmHg；(4)白细胞计数>12．0×10／L或<4．0X10／L，或幼稚中性粒细胞>10％；严重脓毒血症组(C组，21例)，脓毒血症基础上出现器官功能障碍，如：组织灌注不足、感染所致血压降低(收缩压低于90mmHg或在排除了心源性休克等情况下，血压比正常基线值降低i>40mmHg)或患者神志改变；脓毒性休克组(D组，17例)，由严重感染所致血压降低，持续的液体复苏亦不能纠正，同时伴有组织灌流不足及器官功能障碍。选取同期住院但无感染的患者20例，作为对照组，所有入选患者人院时抽血查PCT、CRP、WBC水平，同时记录体温，治疗5d后复查PCT水平。
排除标准：(1)非感染因素引起的SIRS；(2)病毒或除外细菌外的其他微生物感染；(3)应用刺激细胞炎症介质释放的药物；(4)甲状腺C细胞癌及N4,细胞癌；(5)长期心源性休克或急性脑血管病变或长期器官灌注异常；(6)刚出生的新生儿：(7)外科手术后第1天；(8)住院期间死亡或住院天数<5d。
二 方法PCT检测：我院采用法国梅里埃公司VIDAS全自动荧光酶标免疫测试仪对血清PCT进行全定量测定，最低检测限为0．05×10～g／L，正常人血清PCT<0．1×10～g／L。
CRP检测：采用速率散射比浊法在美国BeckmanIMMAGE800仪器上进行CRP检测，CRP检测试剂盒来源于BECKMAN公司，正常值为0～8x10～g／L。
WBC检测：在SysmexXE一2100五分类全自动血液分析仪上进行WBC检测，正常参考范围为(4．0～10．0)×10。／L。
统计学方法：用SPSS16．0软件进行统计学分析，数据均以±S表示，5组间PCT、CRP、WBC及体温均数间差异采用单因素方差分析，比较各组间均数的差异。通过ROC曲线确定PCT诊断严重脓毒血症及脓毒性休克的最佳截断值。
结果1．治疗前5组问PCT、CRP、WBC及体温均数：见表1


2．ROC曲线：全身性细菌感染包括B组、C组及D组，按文献报道以PCT／>0．5×10～g／L、CRP~>10×10一g／L、WBC>12．0×10／L或<4．0×10／L为全身性细菌感染的阳性阈值引。由ROC曲线可得，PCT诊断Severesepsis的最佳界点值为2．665×10I6g／L，此时敏感性为85．7％，特异度为89．1％，曲线下面积为0．86，95％置信区间为(0．796～0．923)；PCT诊断Septicshock的最佳界点值为1O．86×10～g／L，此时敏感性为88．2％，特异度为100．0％，曲线下面积为0．97，95％置信区间为(O．928—1．012)。
3．A组、B组、C组、D组治疗前与治疗5d后PCT水平的变化：见表2。

讨论
PCT是降钙素的前肽物质，是一种含116个氨基酸的蛋白质，生理情况下甲状腺C细胞是PCT的主要细胞来源，Assicot等发现，甲状腺切除术后患脓毒血症的患者PCT浓度增高，表明PCT的异常增高并非源于甲状腺C细胞，并且发现在正常人的不同组织中均有PCTmRNA表达，但是由于没有受到炎症和感染的刺激，甲状腺外PCTmRNA的转录水平很低，细菌内毒素是诱导PCT产生的最主要的刺激因子，外毒素及一些细胞因子(TNF．、IL-6、IL．1B、IL-2及PHA)也可诱导PCT生成，受细菌感染后4—6h即升高，8h达高峰，维持稳态浓度达8—24h，PCT半衰期为20～24h，肾脏功能损伤可延缓PCT的清除，但肾脏并不是PCT清除的主要途经，在严重肾功能衰竭的患者，并没有PCT的蓄积，考虑PCT清除与感染源的去除有关。PCT水平与炎症进展相关，在严重感染如严重脓毒血症及脓毒性休克时PCT水平甚至会达到100X10g／L，而正常人PCT低于0．1×10g／L，PCT水平持续升高提示感染源持续存在，预后不良，经有效治疗24h后PCT水平下降，表明治疗有效，动态观察PCT水平变化可以监测病情变化。大量研究表明，PCT可用于鉴别细菌及非细菌感染，也可用于明确发热患者的病因，在自身免疫性疾病引起的发热患者中，不伴细菌感染时，PCT水平在正常水平，当伴细菌感染时，PCT不同水平升高，而CRP及WBC不论在伴不伴发感染时均升高。本研究表明，在细菌感染早期，PCT水平升高，对不同感染程度的患者，PCT升高程度不同，D组PCT水平最高，A组患者PCT水平最低，基于此特陛，PCT可用于早期区分细菌感染严重程度，更有利于临床医生及时掌握病情，经5d有效治疗后，患者临床症状改善，各感染组患者PCT水平均下降，可见动态监测PCT变化可以了解患者病情变化，及时调整治疗方案。
CRP是在病理情况下出现在患者血清中的急性反应期蛋白，由肝脏合成及分泌，是评价感染时一个常用的指标，但其对感染诊断缺乏特异性，细菌感染、病毒感染、急性排异反应、手术及心血管疾病均可引起其升高，且其升高与临床预后无关。在严重感染的患者，PCT与CR相比，升高的早，恢复正常速度快，有学者研究表明¨，连续观察监测患者的PCT及CRP水平，PCT与病情严重程度相关，而CRP水平与病情严重程度不相关(SpearmanS相关系数分别为0．73及0．41)。本研究显示，细菌感染严重程度不同的的患者，CRP、WBC水平及体温值的差异无统计学意义，故在细菌感染早期，通过监测CRP、WBC及体温值并不能准确判断感染的严重程度，不利于早期掌握患者病情，影响患者预后，且在一部分细菌感染伴血液病病史的患者，WBC数值会受影响，但PCT不受影响，这是PCT的又一优势。
PCT是一个敏感性及特异性均好的用于评估细菌感染严重程度及判断预后生物学指标，它可在人体不同组织表达，故PCT除了运用于感染的评估及监测外，能否作为其他症状或疾病的指标，有待更多的研究去发现。
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