血清降钙素原定量检测与血培养结果的比较

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由于抗生素和激素的广泛应用及有创诊疗技术的开展，血流感染发病率逐年升高，一旦发生血流感染则住院时间延长、费用增加，病死率高，危害极大。血培养被认为是血流感染诊断的金标准，但是一次培养至少需要24～48h，且阴性也不能排除感染，因此快速简便的诊断方法成为研究热点。降钙素原(procalcitonin，PCT)是降钙素的前体，在健康人的外周血中含量很低j，但当细菌或病毒感染时，血清中的PCT会明显升高J。近年来，国内外关于PCT的研究日渐增多，但关于其临床价值尚存争议。国内有临床检验科室已经开展PCT检测，但关于其临床参考意义的报道尚不多。本研究旨在探究PCT在血流感染中的应用价值。
对象与方法一、对象本研究选取2009年6月至2010年12月在解放军总医院同时进行血培养及PCT检测的患者1066例，且所有患者血培养送检时间和PCT送检时间相差不超过24h。若同一患者1周内有2次及以上送检，只记录统计第1次的血培养及PCT检测结果；若同一患者送检间隔超过1周，则每次血培养及PCT检测结果均人选统计记录。
若满足以上条件的部分患者在此次血流感染期间有／>3次的连续PCT检测(每次PCT检测间隔小于1周)，则对其每次PCT检测数值及患者预后进行记录。
二、方法1．试剂与仪器：mini—VIDAS全自动免疫荧光分析仪与专用原装试剂盒，全自动连续性检测系统BacT／Alert3D及配套血培养瓶(包括FA成人需氧中和抗生素培养瓶、FN成人厌氧中和抗生素培养瓶)和VitekI1微生物全自动鉴定仪及API生化鉴定系统均购自法国生物梅里埃公司。
2．血培养：成人采血10～20m1，标本采集后立即注入血培养瓶并送实验室，实验室接收标本并编号、登记后，将血培养瓶置BacT／Alert3D血培养仪中。仪器发出阳性报警时，立即用无菌注射器抽取培养瓶内培养液做直接革兰染色涂片，镜检，将明确的镜检结果向临床医师报告。然后接种于血平板、中国蓝平板或厌氧血平板上于35培养或接种于沙保若平板25oC培养。待菌落形成后用Vitek微生物全自动鉴定仪及API生化鉴定系统对病原菌进行鉴定。
3．PCT检测：采用mini．VIDAS全自动免疫荧光分析仪与专用原装试剂盒进行定量检测，试剂盒推荐PCT阳性临界值为0．5ug/L，若PCTI>0．5ug/L，即为PCT阳性，并按要求进行定标和质控试验。
三、统计学分析采用SPSS17．0统计软件进行统计分析。总体PCT值用M(P～P)表示，对于单个菌种，由于例数较少，采用(范围)描述。各组间PCT值差异比较采用Mann．WhitneyU检验；死亡率比较采用Fisher精确概率法。以P<0．05为差异有统计学意义。
结果一、入选患者的血培养及PCT检测结果总共有1066例配对结果入选本次研究。其中鉴定结果为凝固酶阴性葡萄球菌的患者总计81例，结合血培养阳性时间，白细胞，中性粒细胞比值，C·反应蛋白，判断其中55例为污染菌，被排除在分析之外。1例血培养结果为微球菌，也未纳人分析。纳入分析的1010例患者中，普通细菌培养阳性180例，假丝酵母菌培养阳性37例，血培养阴性793例。详细资料见表1。

血培养无菌生长组PCT中位数水平小于临界值0．5g／L。血培养无菌生长组中457例PCT阴性，阴性比例为57．6％，有菌生长组172例PCT阳性，阳性比例为79．3％。将无菌生长组与有菌生长组所有PCT值进行Mann—WhitneyU检验，U=48918．0，P=0．000，有菌生长组PCT值要明显高于无菌生长组。
二、180例细菌培养阳性的PCT检测结果革兰阴性细菌感染97例，PCT为3．86(1．22～25．4)L，其中84例PCT≥0．5L，PCT阳性比例为86．6％(84／97)。革兰阳性细菌感染75例，PCT为2．82(0．41～11．37)g／L，54例PCT≥0．5g／L，PCT阳性比例为72．0％(54／75)。细菌混合感染8例。所有细菌感染中144例PCT≥0．5g／L，所占比例为80．0％(144／180)，36例细菌感染PCT<0．5L，所占比例为20．0％(36／180)，见表2。将革兰阴性细菌感染组与革兰阳性细菌感染组所有PCT值进行Mann—WhitneyU检验，U=2879．0，P=0．019，差异有统计学意义，即革兰阴性菌感染组的PCT水平要明显高于革兰阳性菌感染组。
三、37例血培养假丝酵母菌阳性患者的PCT检测结果
37例真菌感染患者血培养结果均为一种假丝酵母菌阳性，且未检出其他病原菌。其中白色假丝酵母菌(C．albicans)18例，占假丝酵母菌感染的48．6％，其次为近平滑假丝酵母菌(C．parapsilosis)7例，热带假丝酵母菌(C．tropicalis)6例，光滑假丝酵母菌(C．glabrata)5例，希木龙假丝酵母1例。血培养为假丝酵母菌的患者中PCT阳性28例，阳性比例为75．7％，见表3。

四、PCT水平及变化趋势对患者预后的影响
在217例血培养阳性患者中，有33例患者进行了I>3次PCT检测，且每次检测间隔不超过1周。此33例多次PCT检测且血培养阳性患者中，15例死亡，18例生存(表4)。采用FisherS精确概率法分析，PCT呈下降趋势变化者的死亡率要明显低于PCT升高者(P=0．012)。PCT平均值≥5L患者的死亡率明显高于<5ug／L患者(P=0．004)。


讨论PCT由甲状腺C细胞、肺或肠道的神经内分泌细胞分泌，是由116个氨基酸组成的多肽，其编码基因位于11号染色体的CALC．I上。一般情况下，血清PCT含量极低，约2．5ng／L，但是发生系统性炎症反应综合征、脓毒症、创伤及急慢性肺炎时患者血清PCT会显著升高J，因此PCT成为早期感染诊断的重要检测指标。
本研究的1010例患者，217例血培养阳性，阳性比例为21．5％。其中细菌感染180例(包括混合感染8例)，占82．9％。鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为最常见的3种革兰阴性菌。革兰阳性细菌中，凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌最为常见。假丝酵母菌所占比例为17．1％，提示真菌已成为血流感染的重要致病菌之一，实验室应加强对血流感染中真菌的检测和鉴定。此外，真菌感染的治疗难度和死亡率均较细菌更高，临床医生应给予高度关注。
217例血培养阳性患者中，79．3％的患者PCT水平高于临界值0．5g／L。将革兰阴性菌单独分析，PCT的阳性率更高，在97例革兰阴性细菌感染中，除去布鲁菌4例PCT均小于0．5L外，鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌PCT阳性率都接近90％，而其他革兰阴性细菌PCT阳性率为100％。革兰阴性细菌较革兰阳性菌和真菌的PCT阳性率高与革兰阴性细菌的内毒素有关。Dandona等对正常志愿者注射一定剂量的内毒素，发现在肿瘤坏死因子一仪(tumornecrosisfactor一，TNF．)和白细胞介素．6(interleukin．6)出现峰值后，PCT也出现升高，提示内毒素在诱导相应细胞分泌PCT过程中起重要作用。
本研究中，阳性血培养结果中79．3％的患者PCT检测也为阳性，提示临床对于怀疑血流感染的患者尽快检测PCT，可以帮助早期诊断，从而早期使用抗生素，改善患者的预后。然而，20．7％患者的血培养阳性，但PCT并未升高，考虑由药物等因素所致，国内文献[11]报道高浓度的头孢他啶可使大鼠产生较少的PCT，牛磺酸可减少婴幼儿体外循环下PCT的释放¨。因此，当PCT水平不高，而临床不能排除血流感染时，应结合c反应蛋白和白细胞计数等综合判定。
我们的研究结果还表明有42．4％的患者血培养阴性，但PCT阳性。这主要是因为PCT水平受系统性炎症反应综合征、创伤、神经内分泌肿瘤等多种因素的影响J，它们可导致PCT水平升高，这也是一些血培养阴性者PCT出现极端高值的原因，同时也提示我们使用PCT检测的阳性结果来诊断感染时，应排除以上干扰因素。但不能忽视的是，血培养的阳性敏感率受血培养次数、采血量和采血时间等因素影响，所以血培养阴性并不能完全排除血流感染。当血培养阴性，但PCT阳性时，还应结合临床症状及其他检测进行判定。
国外文献[13—报道PCT水平在侵人性真菌感染时升高，表明PCT水平可能受真菌感染影响。本研究37例血培养为假丝酵母菌的患者中，没有细菌性血流感染的证据，其中，28例PCT检测结果显示阳性，占75．7％，明显高于血培养阴性患者PCT的阳性率，提示PCT升高与真菌感染具有一定的相关性。建议临床医生在得到患者PCT检测阳性结果时，不仅要考虑细菌感染，也不能忽视真菌感染的可能性。
Karlsson等认为，PCT浓度降低与预后无相关性，但PCT降低50％以上，则可以推断预后良好。本研究得出PCT呈下降趋势的死亡率要低于PCT升高者，本研究数据还表明PCT均值I>5g／L患者死亡率明显高于<5g／L者。提示临床医生可多次送检PCT，以获取其变化趋势或多次测量求均值，借此可推断患者预后。但尚需大样本及前瞻性的分析来进一步证明。
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