索玛鲁肽

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尽管今年美国糖尿病协会年会（ADA2019）的热度已逐渐消退，会议焦点之一的口服索玛鲁肽片（semaglutide）为2型糖尿病治疗所带来的期望与遐想却才刚刚开始（国内索马鲁肽片开启三期注册临床）。继长效型一周一次皮下注射型索玛鲁肽在“头对头”三期临床试验PIONEER10中完胜礼来拳头产品Trulicity（dulaglutide，度拉糖肽），并于2017年12月5号经FDA批准上市之后，口服型索玛鲁肽再次迎来高光时刻，和自家Victoza（Liraglutide，利拉鲁肽）相比，其降低HbA1c（糖化血红蛋白）效果非劣效且优于安慰剂，减重效果则更优（PIONEER4），同时心血管安全性也得到了证实（PIONEER6）。又一次，糖尿病治疗领域老牌豪门诺和诺德凭着步步为营的策略，稳步的将核心产品推向“铁王座”。

药理机制

2型糖尿病，主要原因是人体出现胰岛素抵抗，或细胞对胰岛素没有反应，无法有效利用胰岛素，而胰脏本身没有病理问题。索玛鲁肽是一种新型长效胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物，与人GLP-1同源性为94%，因而具备与GLP-1类似的生理功能，实现降糖作用：GLP-1 是由肠道 L细胞分泌的一种内源性肠促胰素，为一种葡萄糖依赖性促胰岛素多肽。在消化系统中，GLP-1可刺激胰岛β细胞，促进其增殖和分化，减少凋亡，保护或增强β细胞功能。GLP-1还可抑制胰岛细胞分泌胰高血糖素，延缓胃排空时间，通过增加饱腹感而减少摄食[1]。索玛鲁肽作为类似物，因而可选择性激活GLP-1受体，一方面降低胰高血糖素水平，另一方面刺激胰岛素分泌，从而使体内血糖水平降低，达到治疗糖尿病的目的。

疗效与安全性

循证医学理念中，系统评价（meta-analysis）结果具有最高证据等级，因而本部分将挑选针对索玛鲁肽最新的meta分析文献，展示其疗效与安全性。

最新的一篇发表在《中国药房》的系统评估索玛鲁肽治疗2型糖尿病疗效和安全性的文献[2]显示，在其纳入的12项RCT试验，共9966例患者中，和对照组（安慰剂或其它治疗药物）相比，索玛鲁肽能更有效的降低HbA1c水平和FPG（空腹血糖）水平，还能更好地降低患者BMI（体重指数）和体重，且低血糖发生率无显著差异，但其胃肠道不良反应率也更高。

另外一篇近期发表在糖尿病领域知名期刊DIABETES& METABOLISM上的系统评价文献[3]也显示，和DDP-4i（二肽基肽酶抑制剂或列汀类药物）类药物或其它GLP-1激动剂类药物相比，索玛鲁肽的降HbA1c和减重效果显著更好，但胃肠道不良反应率也显著更高。

而一篇针对日本患者的分析文[4]献显示，较之度拉糖肽，索玛鲁肽在日本2型糖尿病患者中也显示能更有效的降低HbA1c水平和FPG水平，减重效果也更好，同时未观测到低血糖发生率的显著差异。

经济性

药物经济学评价早已是欧美地区发达国家评估药品是否纳入医保支付体系的重要参考依据，我国目前也在积极推进药物经济学在各级医保谈判中的应用。由此，本部分将通过索玛鲁肽药物经济学相关文献，以展示其经济性。

最新的一篇有关索玛鲁肽药物经济学评价文章发表在SCI期刊AdvTher上[5]，研究对象为欧洲国家斯洛伐克，结果显示，以3年为治疗周期，与1.5mg的度拉糖肽相比，0.5mg和1mg剂量的索玛鲁肽分别能够为每个患者增加0.04和0.07个QALYs（调整生命质量年），同时分别节省20和140欧元，具备绝对的优势。

相近的一篇研究对象为瑞典的文章发表药物经济学领域著名期刊JMed Econ上[6]，基本分析模拟治疗周期为1年，结果显示索玛鲁肽较之度拉糖肽和利西拉肽不仅临床效果更好，费用也更低，并且费用更低主要原因是索玛鲁肽的不良反应更少。

作为药物经济学评价发展最成熟的国家，英国近期也有一篇针对本国人群的索玛鲁肽经济性研究文献发表在糖尿病研究顶刊之一DiabetesObesMetab上[7]，研究模拟治疗周期也为3年，结果显示0.5和1mg的索玛鲁肽和1.5mg度拉糖肽相比，能分别为每个患者增加0.04和0.10个QALYs，同时分别能为患者节省35和106英镑。

总结

上述内容可知，一周一次皮下注射型索玛鲁肽的有效性高于同类药物，无论是针对全球范围内患者群体，还是仅针对日本患者群体，这一点都得到了证实，但证据显示其胃肠道不良反应率也相对较高；经济性方面来看，针对英国等欧洲国家的患者群体，索玛鲁肽不仅能为患者带来更多的临床效益，而且能为患者节省治疗成本，具备更好的“性价比”。尽管就个体患者而言，索玛鲁肽的“性价比”相对较小，但考虑到庞大的2型糖尿病患者人群，无论是对企业还是对医保支付部门而言，这样的优势是巨大的。

注射型索玛鲁肽获批后第一年的市场表现极为强势，如今口服型的临床结果又如此的抢眼，诺和诺德毫不意外的谋求尽快获批上市，甚至动用了价值千金的优先评审券。未来糖尿病领域究竟是诺和诺德一家独霸，还是与礼来平分天下？索玛鲁肽会不会成为“独孤求败”，敌手难逢？我们把一切交给时间，让子弹飞一会儿。