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胆胰疾病患者的福音 : ERCP微创诊疗

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发表于 2019-6-14 15:40:34 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自 浙江杭州
半个多世纪前,人类胆胰疾病的治疗一直如同蒙了黑纱一般,直至ERCP(逆行胰胆管造影)的诞生,让人类自此进入到胰胆疾病内镜诊疗时代。
ERCP手术专用X光机在国外非常流行,因为这种微创及无创介入手术,时间短,并发症较外科手术少,住院时间短,所以深受患者欢迎。
目前在国内虽然ERCP这类手术早已开展,但是有能力有技术有设备做此类手术的医院并不多,除小部分三级医院消化科的内镜中心有自己X光机外,一般消化科都没有自己的X光机,要做此类手术的医生必须携带内镜前往放射科进行。迟迟不能普及的原因有消化协会对ERCP的推广力度不足,医院对此技术的发展前景不够重视等。
而已开展ERCP手术的部分医院,往往用的X光机其实并不十分适合此类手术,现在普遍用的X光机主要有这3种:
1.大型心血管造影机 该机器需要医生和病人吃着完全没必要的剂量,由于此机器功率相当大,而ERCP又不象心血管那样对影象要求那么高,和国外的ERCP专用X光机相比,往往要多接受数几十倍的X线。在做ERCP时X光机仅仅是一个辅助设备,如果患者流量较大时,医生的健康安全也着实令人担心。
2.数字胃肠机 同上一个机器一样,需要医生和患者面对更多的X线,另外在临床定位上存在死角,有时在X光造影时十二指肠镜正好和胆胰管重叠,由于胃肠机的球管不能纵向旋转,所以此时只能靠让病人翻身,增大病人的痛苦也加大医生的工作量。另外这两种机器体积大占地面积也大,大大提高了医院的维护成本。
3.移动式C臂X光机 德国Ziehm公司的ERCP专用X光机为移动式C臂机的衍生机,同样可以用于骨科及血管介入。但与普通C臂机相比,有其适用于ERCP的特殊功能,如彩色内镜影象和X光影象显示于同一平面,不需要来回切换观看,另外还有录象功能及多功能脚踏控制器,球管水冷装置等。
普通移式骨科C臂X光机球管由于没有较大的热容量,一旦需要连续做几个ERCP手术时往往容易导致死机(热保护),而血管介入型C臂机(中C)价格较高,另外没有ERCP专用功能,同样并不适合用于ERCP手术。
那么对于一台真正意义上合格的ERCP手术,在场地、器械、设备、设计等方面有需要满足哪些条件呢?
场所要求
1. 每一检查室面积不小于 50 ㎡,室内主要放置内镜检查设备和医护工作台。检查室放置设备可以参考的尺寸 5.7*5.5m。
2. 检查台数与内镜台数应与实际检查人数相适应,检查台数少必然会导致内镜消毒不严的后果。
3. 不允许将不同类型的内镜(如胃镜和气管镜)安排在同一检查室内进行。
4. 检查室应配有空调、相应的水电设施、稳压电源装置、吸引装置、供氧装置、抢救药品及设备
基本器械及辅助设施
1. 内镜室的内镜数量应该和本院内镜检查人数相一致。根据我国卫生部规定,内镜清洗消毒时间不得少于 20 分钟。医院应该根据检查人数配置相应的内镜与检查台数,以保证内镜的消毒质量。
2. 内镜检查除了内镜器械外还需要:吸引器、玻片、标本固定瓶、超声清洗机、生理盐水等。
3. 还应配有空调、相应的水电设施、稳压电源装置、吸引装置、供氧装置、抢救药品及设备。
空间设计
ERCP的设计无非存在这两种情况:设计新的和改造旧的。
设计的第一步也是最重要的一步,就是确定待建ERCP的功能。这一点决定待建内镜室的特性,也就决定了设计(房间布局,人,物需要量)的总体原则。
第二步则是要考虑需要什么,包括ERCP现在和将来的可预见需求。这其中永不改变的原则就是:形式追随功能,处处以患者为本。也就是说,方便工作的开展与尊重患者要并重。
在我国,设计中存在的最大问题就是更多去考虑工作方便,而鲜为患者去考虑,这也是我国医疗系统整体存在的问题之一,随着医改的深化改革的发展,相信这种情况会逐步改观。
ERCP是使用内镜进行诊断、治疗一体化的中心场所。由于服务群体大多是门诊患者,因此,选址一般宜在门诊或离门诊较近的地方。内镜检查患者大多空腹或前一天进行了肠道准备,身体较为虚弱,可避免长时间等待电梯或者缩短前往检查的时间。
ERCP的规划与建设,要根据医院临床科室的分类,功能及人才状况进行安排。设计ERCP需要考虑五大功能区之间的联系(检查区,候诊区,洗消区,复苏区,办公生活区以及辅助用房)。
位置选择
ERCP由于存在X线检查室放射性的元素,在设计上一般和医院辅助用房安排在负一层,一层设计门诊、急诊、挂号收费等功能,把内镜检查和检验科安排在二层。这也符合《医院建设指南》书中介绍的——内窥镜检查的患者要空腹等待检查,身体比较虚弱,所以在楼层的选择上一般设置在低楼层。使用门诊大厅的自动扶梯引导人流,这样的好处是解决了人流密集的等待时间,方便快捷。
不过在一些新建的医院和通过改造的内镜中心,为了满足医院的发展打破了传统意义上低楼层的设计概念,未将其设计在低楼层。以下是部分医院内镜中心的楼层分布。
西安交通大学附属第二医院
门诊综合楼总层数 12 层,内镜中心位于 2 层。
西安市中心医院
门诊综合楼总层数 12 层,内镜中心位于 5 层。
西安市西京消化病医院
门诊综合楼总层数 18 层,内镜中心位于 3 层。
第二军医大学附属长海医院
门诊综合楼总层数 8 层,内镜中心位于 8 层。
上海东方肝胆医院
门诊综合楼总层数 6 层,内镜中心位于 2 层。
上海东方肝胆医院
门急诊医技楼总层数 5 层,内镜中心位于 4 层。
复旦大学附属华东医院
门急诊医技楼总层数 5 层,内镜中心位于 4 层。
上海交通大学医学院附属仁济医院
门诊住院综合楼总层数 18 层,内镜中心位于 7 层和 8 层。
从中不难看出,ERCP楼层的设计不再是完全参照《医疗建筑设计指南》中关于位置选择的要求。一些带有科研教学性质的内镜中心往往选择较高的楼层,或者顶层(适合地区或全国重点科室)。这部分内镜中心一般都包含独立的化验室,X线诊疗也从放射科分离出来。在交通联系上使用垂直升降电梯,有的安排专门的电梯来引导人流。
空间布局
ERCP诊疗室,因其诊疗工作的特殊性(需要在X线引导下进行),一般要求要对其他区域的干扰尽量小。
对于规模较大的内镜中心,有足够空间设立独立ERCP诊疗室的,应远离常规检查室,最好设置在中心的一端。
对于规模较小的内镜室,需要借助本院放射科相关X线设备的,应选择X线设备靠近器械清洗间的诊疗室,这样方便术前术后ERCP相关器械的清洗消毒。
ERCP室的主要分为控制室和诊疗室两部分,面积不小于50㎡。ERCP在内镜中心算一个比较特殊的单元。他的位置一般选择在内镜室的一端,虽然有所防范,但是毕竟要考虑到医患及相邻楼层,还是要放在角落里。ERCP控制室要考虑设置更衣间,进入诊疗区要穿着防护服,2.4*5.5m的尺寸相对比较合适。
诊疗区的面积则是由机器决定的,满足床体360°转动,空间尺寸5.7*5.5m。检查室地面的整体水平度要求为:任意300mm间水平差不超过+/-2mm。根据教学需要,功能的ERCP还可以放大空间。空间平面的组建议采用自流平(环氧树脂地坪)达到此水平效果。房间净高要求:最小高度280cm, 最大高度310cm, 最佳高度300cm。
ERCP现在已经成为比较成熟的微创介入技术,但作为手术区域,ERCP在内镜中还是一个比较复杂的技术,有一定的风险性,患者需要在麻醉的状态下进行治疗,在过程中可能出现一些并发症,所以ERCP诊疗室应该靠近复苏区域,最好有独立的复苏区域和设备,包括患者所需的供氧,输液,电源插座和监护仪等设备。
在空间允许的情况下设置独立的谈话间保证病人的隐私不被其他不相关人员听到,谈话室大小可根据内镜空间大小自行决定,一般要求配备谈话需要的桌椅,室内简洁明亮。
建筑结构防护
ERCP诊疗室必须充分考虑邻近房间的防护和安全,机房应有足够的使用面积,新建的X射线机房面积原则上不应小于36㎡,房间内安放基本设备后,要保证转运床360°自由旋转的空间,有教学任务的内镜中心可适当扩大面积。
一般工作量的ERCP诊疗室屏蔽主防护应达到:16㎝混凝土或24㎝砖或2㎜铅当量。较大工作量的诊疗室屏蔽主防护应达到:20㎝混凝土或37㎝砖或2.5㎜铅当量。其他侧墙应有1㎜铅当量的防护厚度。
诊疗室的出入门,观察窗和所有穿过平面的线管预留洞钉眼等应与同侧侧墙具有同等屏蔽防护。防护窗应略大于窗口,防止窗与墙接缝缝隙泄露辐射。诊疗室要保持良好的通风,有必要配备独立的空调系统,满足充分的换气功能,诊疗室外应有电离辐射的标识,并安装醒目的工作指示灯。
土建要求
从地理位置上放射科建在远离病房和人员集中的地方,与门诊楼连体时在一层或一层一端。框架结构或普通实心砖墙。实心墙体厚度 23cm 或 37cm,混凝土墙体厚度≥20cm。多层建筑时,楼板用混凝土灌注并有一定承重,因为大型机器机体较重,而且频繁运动产生震动,因此有些大型机器要求楼板承重1000kg/㎡。
水、电等要求
水是放射科必不可少的。特别是暗室内,要利用水冲洗胶片(干式胶片除外),故应保证水的上下通畅,但其他机房内一般不需自来水。
电是放射科所有机器的动力来源, X 线机属于大功率精密设备,供电优劣直接影响着机器的性能发挥。X 线机对电源的要求包括:电源的容量、内阻、频率、电压等。 X 线机所需电源容量在 X 线机安装说明书中都有规定。放射科所需电源总容量要根据设计安装机器台数和每台 X 线机所需电源容量进行计算。安装单台 X 线机时按安装说明书要求即可;安装多台机器时,通常可以按每台机器实际所需容量之和的 1/3 选择,毕竟多台机器不可能同时在运作状态。
X 线机是瞬间大功率负载型设备,在摄影时供电电流很大。大型机器可高达几百安培电流,所以电源内阻直接影响到 X 线机的正常工作甚至可能造成机器电路元件的损坏。
地线为了保证工作人员和患者的安全,X 线机要有良好的接地。接地的意义有两方面:工作接地和保护接地。工作接地是电路工作时需要接地,如高压次级中心接地。保护接地是将 X 线机不带电金属外壳或金属元件外壳与接地装置进行连接,一旦绝缘破坏或击穿漏电则与大地连接,起安全保护作用。
避雷现在设备大都使用集成电路和微机控制,对外部电源要求严格。当雷电发生引起外部电路电源改变,一个大的冲击电流进入正在开机使用的设备,可对集成电路造成毁灭性的破坏和电子元件的不可修复故障。因此不仅要在房屋建筑安装避雷装置,有条件的地方还应在机器电源配电箱上安装避雷装置,以防雷击。

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