关于他汀的12个问题，答案都在这里！

七海连天

关于他汀的12个问题，答案都在这里！
来 源 ：郭艺芳心前沿


　　他汀通过降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)可以显著减少动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)事件，是ASCVD治疗的基石。


　　查出颈动脉斑块需要用他汀治疗吗?长期吃他汀，胆固醇会不会降得太低?肝功能轻中度异常能用他汀治疗吗?你是否也有这些疑问呢?本文整理了临床应用他汀的12个常见问题的解答。


　　1.为什么说他汀是最重要的降胆固醇药物?


　　目前我国临床常用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、烟酸类以及胆固醇吸收抑制剂。其中他汀类药物具有最充分的随机临床研究证据，可以显著改善患者预后。


　　研究显示，LDL-C降低1 mmol/L，第1年内心梗、脑梗与心血管死亡风险降低约10%，2年后降低约16%，3年后降低约20%，此后治疗每延长1年，这些严重事件风险进一步降低1.5%，治疗5年后风险降低20%～25%。


　　贝特类与烟酸类药物一直广泛应用于临床。近年来多项随机临床研究发现，贝特类与烟酸类药物虽可对血脂谱产生有益影响，却未能显著减少主要心血管终点事件与全因死亡率。因此，不推荐首选这两类药物用于血脂异常药物干预，除非患者甘油三酯(TG)严重升高或患者不能耐受他汀治疗。当患者经过强化生活方式干预以及他汀类药物充分治疗后TG仍不达标时(>2.3 mmol/L)，可考虑在他汀治疗基础上加用非诺贝特或烟酸缓释剂。


　　2.高血压患者需要服用他汀吗?


　　高血压患者是否需要服用他汀，取决于患者具体情况：


　　• 已经发生冠心病(包括心梗)、脑梗死、颈动脉或下肢动脉狭窄超过50%，无论血脂水平如何，均应服用他汀，并将LDL-C降至1.8 mmol/L以下;


　　• 没有上述疾病的患者，需要了解患者是否存在其他心血管危险因素：


　　如果高血压患者年龄超过45岁(男性)或55岁(女性)，且LDL-C超过2.6 mmol/L，应该服用他汀;


　　如果高血压患者有吸烟的习惯或者合并HDL-C降低，也要按照上述标准决定是否用药;


　　如果高血压患者同时存在上述三种危险因素[即年龄超过45岁(男性)或55岁(女性)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低、吸烟]，都应该服用他汀。


　　由上可见，多数高血压患者需要应用他汀治疗，具体到每个人是否需要用药需个体化决策。


　　3.查出颈动脉斑块需要用他汀吗?


　　这个问题无法一概而论，应结合患者的颈动脉狭窄程度、是否存在心血管病或心血管病危险因素以及LDL-C水平综合考虑。


　　• 若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄(狭窄≥50%)，其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同(均属于ASCVD)，应该立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下。


　　• 若颈动脉斑块未导致明显狭窄(狭窄程度<50%)，则需要评估患者是否存在心血管病或其他心血管病危险因素。有以下几种情况：


　　已确诊冠心病或缺血性卒中，无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下;


　　无冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血压，也应服用他汀将LDL-C控制在1.8mmol/L以下;


　　年龄≥40岁的糖尿病患者，且LDL-C>2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗;


　　慢性肾病(III期或IV期)且LDL-C>2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗;


　　存在高血压或其他危险因素、且LDL-C>3.4 mmol/L，建议应用他汀治疗将LDL-C降至<3.4 mmol/L。


　　以上是一种简单的判定方法，在临床上还应全面分析患者其他情况综合判断。


　　4.他汀需要吃多长时间?


　　服用他汀后胆固醇会明显降低，这种情况下应该继续服药，不能停药。因为停药后胆固醇会重新升高，心脏或脑血管的粥样斑块将会继续加重。只要没有明显副作用，绝大多数人需要长期吃下去，不能擅自停药。


　　实际上，多数心血管病如高血压、冠心病、糖尿病等都需要终身服药，因为目前尚没有根治这些疾病的办法。有些虚假广告声称能够根治高血压、冠心病、糖尿病等等，这是骗人的，不能相信。


　　5.长期吃他汀，胆固醇会不会降的太低?


　　他汀可以显著降低LDL-C水平，预防新发斑块，并避免已有的动脉斑块进一步增大;还能使粥样斑块变得更稳定，不易破裂(斑块破裂是发生急性心梗和脑梗的主要原因)。因而对于已经发生冠心病和脑梗死的患者，长期服用他汀非常重要。这些患者的LDL-C需要降低到1.8 mmol/L以下。血脂化验单上的所谓正常值没有意义，不要理会它，更不要自行停药。擅自停药可以显著增加发生心肌梗死和脑梗死的危险。


　　即便冠心病患者LDL-C水平已经低于目标值，仍应接受他汀治疗。这些患者宜选用较低治疗强度的他汀。治疗过程中若LDL-C降低到1 mmol/L以下，可以进一步减小他汀剂量。但是只要没有不良反应，所有患者均应长期服用他汀治疗。


　　关于LDL-C最低可以降到多少，目前还没有一致意见。现有研究显示，将胆固醇降得更低一些，发生心脑血管疾病的危险就更低。目前尚没有发现把胆固醇降到很低的水平会有不利影响，并且服用中等剂量的他汀不会使胆固醇降到太低的水平，因而不必担心这个问题。


　　当服用他汀把胆固醇降到理想范围内之后，继续服用药物会不会使胆固醇进一步降低?不会的，常规剂量他汀没有这么强的作用，因而这种顾虑是不必要的。


　　6.联合用药的注意事项


　　不合理的联合用药可能增加他汀类药物肝损害和肌肉损害的风险。临床上，心血管病患者常同时应用多种药物，因而需注意这些药物对于他汀代谢的影响，以降低他汀不良反应事件的发生率。


　　避免联合使用的药物：


　　吉非贝齐与洛伐他汀;


　　吉非贝齐与普伐他汀;


　　吉非贝齐与辛伐他汀。


　　联用时需要限制剂量的他汀：


　　与胺碘酮合用：洛伐他汀≤40 mg/日，辛伐他汀≤20 mg/日;


　　与氨氯地平合用：洛伐他汀与辛伐他汀均≤20 mg/日;


　　与地尔硫卓合用：洛伐他汀≤20 mg/日，辛伐他汀≤10 mg/日;


　　与决奈达隆合用：洛伐他汀与辛伐他汀均≤10 mg/日;


　　与雷诺嗪合用：洛伐他汀与辛伐他汀均≤20 mg/日;


　　与替格瑞洛合用：洛伐他汀与辛伐他汀均≤40 mg/日;


　　与维拉帕米合用：洛伐他汀≤20 mg/日，辛伐他汀≤10 mg/日;


　　7.怕他汀有副作用，用其他药物降脂行不行?


　　不行，除非确认有严重不良反应而不能继续使用他汀治疗。虽然目前临床应用的降脂药还有很多种，但其疗效均不如他汀可靠。客观的讲，目前没有任何药物能够代替他汀。


　　少数人应用他汀治疗后的确可以出现某些副作用，例如肝功能异常、肌肉疼痛等，但绝大多数情况下这些副作用都比较轻微，在医生指导下都能够解决。只有极少数人不能耐受他汀治疗。


　　8.他汀治疗会增高血糖吗?


　　是的。现有研究显示，长期应用他汀类药物治疗可能会增加新发糖尿病风险。应用大剂量他汀治疗时对糖代谢的影响进一步增加。这种不良反应是他汀类药物的类效应，与应用何种他汀无直接关系。


　　需要指出的是，对于确诊冠心病、脑卒中和外周动脉疾病的患者以及具有多种心血管病危险因素者，应用他汀治疗的获益是肯定的，其降低心血管事件发生率、改善远期预后的有益作用远超过因增加糖代谢异常所致的不利影响，因而不应因为过度担忧这一不良反应而影响他汀类药物的合理应用。


　　在临床上，无论是糖尿病高危人群还是已经确诊糖尿病的患者，只要具备他汀治疗的适应证就一定要积极应用。对于这些患者，更应加强生活方式干预，特别是要嘱患者加强饮食控制与合理运动并控制体重，以降低新发糖尿病风险。若他汀治疗过程中出现血糖增高，可对其进行相应的非药物或药物治疗。


　　9.肝功能轻中度异常能用他汀治疗吗?


　　对于转氨酶轻中度异常的患者，临床医生往往拒绝为其应用他汀治疗。这种做法是不尽合理的。对于肝功能异常的患者，应鉴别其具体病因。若是由活动性肝炎等严重肝病所致的转氨酶升高，不应启动他汀治疗。但在临床上，引起转氨酶轻中度升高的最常见原因是非酒精性脂肪肝(即除外酒精和其他明确因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积)，此类患者应用他汀治疗不仅安全有效，还能改善肝脏功能。


　　根据国内外相关指南，不伴有肝脏损害其他证据的单纯性轻中度转氨酶升高(其中绝大多数属于非酒精性脂肪肝)并非应用他汀的禁忌证。相反，由于非酒精性脂肪肝与动脉粥样硬化性心血管疾病具有许多共同的病理生理机制，如胰岛素抵抗、氧化应激反应、脂代谢紊乱和脂质过氧化等，应用他汀治疗不仅不会加重肝脏损害，反而具有潜在治疗作用。


　　在临床实践中，从安全的角度上来说，不应将转氨酶轻中度升高作为拒绝使用他汀的依据。若患者没有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高和(或)凝血酶原时间延长等器质性肝损害证据，应积极充分地使用他汀治疗。此类患者在他汀治疗过程中应加强监测，在服药4~8周后复查转氨酶水平，只要后者无进行性升高(≥3倍正常上限)，则应继续用药。


　　10.应用他汀治疗时如何规避肌肉不良反应?


　　概括来讲，高龄、女性、体形瘦小、亚裔这4类患者在接受他汀治疗时发生肌肉不良反应的风险增高，这在日常临床工作应引起注意。由于遗传学背景不同，我国人群对于他汀的耐受性较差，这一点在2013年美国成人降胆固醇治疗指南中也有述及。


　　HPS2- THRIVE研究(共纳入25673例受试者，其中我国患者10932例)表明，在同等剂量他汀治疗时，我国患者发生肌病的风险是欧洲患者的10倍。因此，在确定他汀治疗剂量时，必须充分考虑到我国与欧美人种的差异，而不应盲从他国指南。


　　在并存其他疾病时，患者对于他汀的耐受性也可能降低，进而增加肌肉不良反应的风险。例如急性感染、甲状腺功能减退、严重肝肾功能减退、严重创伤等应激状态、糖尿病、接受大型手术等患者，应用他汀治疗时也应加强监测，必要时减小剂量甚至暂停用药。其中甲状腺功能减退最值得关注。


　　我国人群，特别是中年患者中，临床型或亚临床型甲状腺功能减退较为常见，由于不重视该病的筛查，很多患者不能得到及时诊断。对于准备启动他汀治疗的患者，应该将甲状腺功能检查作为必要的评估项目之一。确诊甲状腺功能减退者应首先进行治疗，纠正甲状腺功能后再启动他汀治疗。


　　药物之间相互作用是另一个值得关注的问题。多种常用药物会对他汀的药代动力学状态产生影响，如钙拮抗剂、卡维地洛、格列奈类、胺碘酮、普罗帕酮、酮康唑、氟康唑、红霉素和吉非罗奇等。在应用他汀时，应尽量避免合并使用上述药物，必须合用时应评估是否需要调整他汀的种类或剂量。


　　11.安装心脏支架后为啥还要吃他汀?


　　安装支架的目的是将原本狭窄或闭塞的冠状动脉重新开通，使血流重新通畅，从而缓解心肌缺血。但这只是通过物理或机械手段解决了冠状动脉狭窄的问题，对于形成动脉粥样斑块的根本机制并未产生影响。


　　很多患者常存在多处动脉的多个斑块，安装支架只能解决一处或少数几处已经发生严重狭窄或闭塞的血管问题，对其他部位的斑块没有任何作用。若不加强预防，其他斑块还会继续增长，并形成新的缺血病变，同样可以引起严重后果。因此，安装支架后并不等于治愈了冠心病，仍然需要继续应用他汀、阿司匹林等药物长期治疗。


　　安装支架后继续服用他汀有助于把胆固醇维持在较低的水平，避免冠状动脉再形成新的斑块，对于维持安装支架部位血管的通常也有很大帮助。


　　12.老年人使用他汀应注意什么?


　　要考虑到患者肝肾功能状态、并存其他疾病情况、合并用药情况、以及患者的预期寿命。由于许多老年患者常常应用多种药物，因此需要充分重视药物之间的相互作用。例如老年心血管病患者常用的维拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反应的风险，必要时应更换药物、减小剂量并加强监测。与此同时，应根据患者具体病情全面评估治疗方案，优先保证疗效确切、且能够改善预后的药物，而停用或缓用那些疗效不确切或仅能改善症状的药物。


　　大量饮酒与饮用大量西柚汁也可能增加他汀不良反应风险，需尽量避免。


　　严重感染、创伤或接受大型手术治疗期间对他汀的耐受性更差，必要时应考虑减量。


　　高龄老人中甲状腺功能减退患病率很高，此类患者对于他汀的耐受性更差，因此应用他汀前应注意检查甲状腺功能，必要时予以药物治疗。


　　高龄老年患者较少发生严重的高胆固醇血症，其主要原因是饮食摄入胆固醇量减少、肝脏合成胆固醇能力减弱，并存慢性消耗性疾病的患者尤为如此。因而多数患者经过较低剂量的他汀治疗即可使血脂达标。


　　他汀的种类与剂量的选择需要个体化，从小剂量开始用药，在监测肝肾功能和肌酸激酶的前提下合理调整药物用量。在出现肌肉无力、肌肉疼痛、肌肉酸软、肌肉僵直、运动时或运动不久后肌肉痉挛等症状时需及时就诊，并及时复查血清肌酸激酶水平，与老年性骨、关节和肌肉疾病鉴别。


　　由于现有的大规模临床试验中较少包括80岁以上的高龄老年患者，其降脂疗效与安全性尚需更多的循证医学证据。因此，对于这一人群应采取较为谨慎的干预策略：既要对所存在的血脂异常进行干预，又不提倡使用大剂量他汀类药物。同时，在治疗过程中应加强不良反应监测，对于特别是体重较轻的女性患者尤应如此。

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金廓胜泉

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