糖皮质激素常用，但这 3 种情况当避免

容华一刹那

糖皮质激素常用，但这 3 种情况当避免


作者：沈凌  
来源：临床用药


　　医生也存在「药物依赖症」?


　　临床遇上对药物有心理依赖的患者并不奇怪，但医生也可能对某些药物产生「心理依赖」，造成滥用，你知道吗?


　　医生对药物的「心理依赖」多见于凭借个人经验和偏好使用某些药物，因为太过于「有经验」，所以容易忽略患者病情细节，而导致用药错误。


　　不信?下面我们介绍一下几种常见的糖皮质激素「依赖症」，一起来看看。


　　糖皮质激素在呼吸道炎症性疾病上应用非常广泛，哮喘急性发作、慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 急性加重等都会给予全身激素治疗。但有时，也会遇到一些 「假象」，导致判断出错，造成激素过度使用。


　　本例患者需要大剂量激素治疗吗? 需要美罗培南抗感染吗? 利尿剂的使用合理吗?


　　患者，女，70+岁。COPD 多年，不规律使用吸入药物沙美特罗替卡松气雾剂和噻托溴铵粉吸入剂。


　　气急加重，入院查血气二氧化碳分压 102 mmHg，C 反应蛋白正常，予美罗培南抗感染以及注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40 mg(2 次/日)，托拉塞米 20 mg (1 次/日)，静脉注射，加无创正压通气治疗。1 日后，患者二氧化碳分压降到 70 mmHg，但入院时没有雾化吸入治疗。


　　点评


　　由于用药不规律或方法不当等原因，患者病情未缓解，气道炎症持续导致水肿，气道重构以及呼吸肌疲劳是导致二氧化碳分压明显增高的主因。


　　此时，全身激素可以使用，但剂量不需要太大时间也不宜过长，配合吸入激素和支气管扩张剂，以及无创通气治疗便能改善患者通气，减轻呼吸肌疲劳。


　　患者 C 反应蛋白正常，说明不是感染诱发的急性加重，可以少用或不用抗生素。


　　利尿剂的使用则不仅无益还存在风险!电解质紊乱以及随后所带来的酸碱平衡紊乱，而导致呼吸困难加重且不易处理。


　　真的是哮喘吗?激素治疗有用吗?


　　患者，男，60+岁。喉部手术史，因咳嗽明显住院。


　　某医生查房后诊断患者哮喘，肺部哮鸣音，应予全身激素治疗。


　　然而，患者主要表现为吸气费力，呼气正常;肺部确有干啰音，但颈部气道部位干啰音最明显，而双肺干啰音离气道距离越远声音就越小。因此，应是喉部狭窄导致吸气时产生湍流引起的干啰音，与哮喘不同，不宜激素治疗。


　　点评


　　哮喘发作气道痉挛是由于中小气道管腔缩窄导致气流通过阻碍，因此哮喘是呼气相干啰音，且离大气道越远越明显，医生开具处方前应仔细诊断鉴别。


　　这例 COPD 合并哮喘，为什么全身激素治疗效果不佳?


　　患者，男，50+岁，明确 COPD 合并哮喘多年。


　　此次因胸闷气急收住心内科，予全身激素治疗后效果不佳，患者仍气喘明显，请呼吸科医生会诊。听诊发现两肺哮鸣音明显，因肺功能差，患者在吸入干粉剂时吸力不足，且无法屏气。


　　调整用药策略，将原先 40 mg 2 次/日的注射用甲泼尼龙琥珀酸钠减为 1 次/日，再予吸入剂布地奈德雾化液 3 mg，2 次/日，2 天后患者症状明显缓解。


　　点评


　　与全身应用相比，雾化治疗作用部位直接、局部组织浓度高、起效快、全身不良反应较小，目前越来越倾向于采用雾化治疗气道疾病。在 COPD 和哮喘发作时，可以在相应药物剂量适当增大的情况下考虑首选雾化激素治疗。


　　实战演练


　　除了激素，利尿剂也是临床常用药，不当不规范使用也同样多见。


　　下面这个案例中，值班医生的处理是否得当?有哪些值得注意的地方?欢迎您在评论区留言点评。


　　患者，男，63 岁。因「肝硬化、脾功能亢进、脾肿大、贫血」就诊，予脾切除术。


　　术后出现少尿、心率增快(90〜100 次/分)，血压略有下降(100～110/60～70 mmHg), 值班医生检查腹腔引流管未发现明显血性液体，于是予速尿静推，2 小时后尿量仍无明显增加，但心率加快至 120 次/分，意识模糊、全身湿汗。主刀医生赶至，发现患者出现腹胀，调整引流管后引出大量血液，立即送手术室抢救，最后失败。