这例休克，从发病到死亡只有 3 小时

如潮汐

这例休克，从发病到死亡只有 3 小时
来源：***论坛


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　　男性，83 岁，因「突发头晕 1+小时」由外院救护车送来诊。


　　既往史


　　有高血压病史，在我院长期服用「拜新同 30 mg Qd，伊泰青 150 mg Qd」，平素血压控制在 130/70 mmHg 左右。


　　病情进展


　　患者于 1+小时前乘坐摩托车过程中突发头晕，伴有黑朦，渐进性加重，伴恶心及呕吐少量胃内容物，无咖啡样物，无明显腹痛、腹胀，无伴胸痛、心悸、胸闷、头痛、意识丧失、四肢抽搐及二便失禁，无伴发热。


　　意识逐渐模糊，反应迟钝，家属遂呼 120，现场当时测血压 60/40 mmHg，P70 次/分，SPO2 98%。予扩容补液并予泵入去甲肾上腺素 0.4 ug/kg/mL 维持，经处理后血压上升至 95/51 mmHg。考虑病情危重，转入我院。


　　来院查体


　　血压 86/44 mmHg，R18 次/分，P 78 次/分，SPO2 90%, 神志模糊，呼之能遵嘱，双侧瞳孔直径 2.5 mm，光反应灵敏，双肺呼吸音稍弱，无明显干湿啰音，心率 78 次/分，律齐，心音减弱。腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音可。四肢皮温可，未见明显肢体肿胀，病理征阴性。


　　辅助检查


　　血常规：血象正常，中性粒细胞百分比升高，血小板及血红蛋白未见明显异常，血气分析：呼吸性碱中毒，生化常规、pct 均基本正常，D-D 升高，BNP 正常。动态变化中，患者 D-D 有升高倾向，肌钙蛋白未见明显升高。


　　急诊头颅 CT： 1、双侧基底节区及放射冠多发性腔隙性脑梗塞、缺血灶。2、双侧颈内动脉颅内段硬化。3、脑萎缩。


　　查心电图。


　　来院后继续予积极继续扩容，1 小时内补入 NS 1000 mL，并加大泵入去甲肾上腺素至 1ug/kg/mL，患者意识仍模糊，血氧 92%，血压 76/44 mmHg，呼吸 26 次/，心率 110 次/分。复查：肌钙蛋白-I 0.66 ng/mL，肌酸激酶 150 U/L, 肌酸激酶同工酶 26 U/L,，D-二聚体 3.90 mg/L，复查心电图。


　　悲伤的结局


　　考虑患者休克原因不明，请心血管内科会诊，考虑 ACS 可能性不大，梗阻性休克可能性大，行急诊床边 ECHO。


　　ECHO 考虑急性心包积液有可能是急性心包积血，不除外夹层撕裂渗血到心包致急性心包压塞可能，急诊行主动脉 CTA。


　　CTA 考虑主动脉弓主动脉瘤形成并向下撕裂渗血致急性心包积血、心包填塞，请血管外科会诊，考虑患者高龄，病情危重，手术风险极大、费用高，家属考虑后放弃积极治疗，亦不同意行紧急心包穿刺引流术。


　　1 小时后患者血压，心律逐渐下降，最后血压，心率下降为零……