血气分析还看 N 步法？搞清 3 个问题就够了！

红颜易老哇

血气分析还看 N 步法？搞清 3 个问题就够了！


作者：连亨宁  
来源：临床用药


　　血气分析是临床运用的难点，很多老师针对血气分析提出了血气分析 6 步法等等。但无论多少步，噩梦般的公式是无法避开的。


　　血气分析软件和小程序的诞生，它们严格按照血气分析 6 步法等的要求自动计算，得出结果。除了考试时不能用，其他时候都可以用。


　　这么说来背公式、学习 6 步法还有多少意义呢?其实，血气分析只要搞清楚 3 个问题就够了。

　　血气分析软件：

　　来源：网络

　　血气分析的目的并非只是拿到呼酸、呼碱、代酸、代碱等等这样的结论。


　　它主要是为了回答以下 3 个问题：


　　1. 肺有没有问题;


　　2. 肾有没有问题;


　　3. 其他器官有没有问题。


　　肺：看氧分压和二氧化碳分压


　　如果有氧分压降低，提示缺氧，则需要结合二氧化碳分压判断患者缺氧是否与通气不足有关。

　　这张来源于本科教材的示意图提示，随着肺泡通气量的上升，二氧化碳分压越来越低，氧分压越来越高。其中包含 2 个重要的临床知识点：


　　1. 不吸氧的前提下，氧分压正常，则提示二氧化碳分压也正常。假如一个不明原因昏迷的患者，如果氧饱和度正常，则可以排除二氧化碳潴留导致的肺性脑病，除非患者有环境中的二氧化碳中毒病史;


　　2. 低至 3 L 每分钟的肺泡通气量都可以保证患者二氧化碳分压不会高到威胁生命的水平，把呼吸道的死腔容量算进去，350 mL 左右的潮气量就可以满足患者的基本需求了。


　　故在设置呼吸机参数时无需把潮气量设到正常人一样的 500 mL 左右，因为对于呼吸系统异常的患者来说 500 mL 潮气量可能会带来严重的气道高压，导致气压伤。


　　肾脏：看血 pH、HCO3-，以及尿 pH


　　1. 正常尿液偏酸，如果因为肾功能不全导致尿少，血气分析结果 pH 则偏酸。


　　2. 如果尿液 HCO3- 重吸收障碍或分泌过多导致尿液偏碱，那么血气分析结果 pH 也会偏酸。


　　3. 不恰当的利尿，则可能导致血气分析结果 pH 偏碱。


　　4. 相对少见的肾小管酸中毒是容易被遗漏的一个鉴别诊断。


　　5. 肺和肾是维持酸碱平衡的最主要的器官，原发性的肺的问题必然伴随代偿性的肾的问题，反之亦然。


　　其他脏器：病因逐一排除


　　如果患者肺功能正常、肾功能正常，却依然有酸碱紊乱，那么就是第 3 个问题：其他器官是否异常。


　　最常见的病因：阴离子间隙异常、电解质异常、内分泌系统异常、药物副作用、呼吸中枢异常导致的过度通气等等。通过完善相关病史采集与检查，逐一排除从而得出诊断。


　　要会用!血气分析的正确打开方式


　　有的带教老师是这样考学生的：某患者，患某种疾病，拿出血气分析结果，请问：这个血气分析结果是什么样的酸碱紊乱，为什么?这是疾病→血气的逻辑;


　　临床工作中的情况则是：该患者血气分析结果异常，请问，这是什么病?为什么?这是从血气→疾病的逻辑。


　　临床上，血气分析的正确打开方式是什么?


　　1. 根据初步诊断推测患者可能出现什么样的血气分析结果异常：比如初步诊断「慢性阻塞性肺病急性发作」的患者，其氧饱和度降低，推测他的血气分析「应该」出现 II 型呼吸衰竭、CO2 分压升高。


　　2. 查血气，验证血气分析结果是否符合预期：如果血气分析结果提示患者氧饱和度降低，但二氧化碳分压不高，甚至偏低，那么说明患者呼吸衰竭的原因不是因为「慢性阻塞性肺病急性发作」，可能是别的问题，比如「重症肺炎」。


　　3. 如果实测血气分析结果与预期不符，重新修正诊断，调整治疗重心。


　　事实说话：2 个实际的病例


　　1. 初步诊断 COPD 急性发作患者，推测患者血气分析结果应该是 CO2 分压升高，HCO3-、BE 代偿性升高。

　　实际血气分析结果，pH 7.21 酸中毒，pCO2 二氧化碳分压 59.3 mmHg 升高，II 型呼吸衰竭。可是 HCO3- 不高，只有 20.5 mmol/L，低于正常值(24 mmol/L)。剩余碱 -3.8 mmol/L，也低于正常值(-3～3 mmol/L)。


　　说明实际情况跟我们想的不一样，患者不仅仅是肺通气的问题导致呼吸衰竭，可能还有肾脏的问题导致碳酸氢根代谢紊乱。


　　后来查 BNP 5000 pg/mL，提示严重的心衰，故有可能为心排不足导致的肾前性的肾功能不全。


　　2. 肺炎、呼吸衰竭、机械通气的新生儿，呼吸频率 100 次/分，过度通气，管床医生希望通过血气分析结果调整呼吸机设置参数。我们推测血气分析结果应该是 CO2 呼出过多，pH 偏碱，呼吸性碱中毒。

　　实际血气分析结果，CO2 排出过多，但 pH 7.366，没有偏碱而是偏酸。这说明患者主要问题不是呼吸机设置错误导致的过度通气，可能是原发性的代谢性酸中毒导致的代偿性的过度通气。


　　这种情况下精力放在调节呼吸机参数上是徒劳的，精力应该放在寻找代谢性酸中毒的原因，如肾功能不全、乳酸过多、灌注不足等等。


　　从上面两个病例可以看出，并没有去分析血气分析结果是代酸代碱呼酸呼碱，更多的是从病理生理角度去分析、通过血气分析修正诊断，指导诊疗方向。


　　这才是血气分析的实际意义所在。