高血压患者，要补叶酸吗？

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高血压患者，要补叶酸吗？


作者：刘宪军
来源：临床用药


　　北京时间 2018 年 8 月 25 日，欧洲心脏病学会年会(ESC2018)正式公布了《2018 ESC/ESH 高血压指南》。>> 指南解读，点此查看


　　对比国内外指南，笔者注意到一个细节：为什么中国的高血压患者除了降压，还要补叶酸?而在实际临床工作中，也有患者网上搜索后如此咨询。


　　一切争论，都要从「H 型高血压」说起。


　　H 型高血压：75% 的中国高血压患者


　　我国约有 2.9～3 亿高血压患者， 1/3 成人患有高血压。高血压是心脑血管病发病的第一危险因素，我国 71% 的脑卒中和 54% 的心梗死亡与高血压有关。


　　现有研究显示 [2]，中国 75% 的高血压患者普遍存在高同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)血症。而高 Hcy 血症和高血压在脑卒中的发病风险上具有协同作用。


　　因此，我国学者提出「H 型高血压」：将伴 Hcy 升高(血 Hcy > 10 μmol/L)的高血压称为 H 型高血压。


　　1. H 型高血压诊断标准，各国有差异


　　血浆 Hcy 正常浓度范围为 5～15μmol/L，其中 75%～85% 为蛋白结合型，15%～25% 为可溶于酸的游离型。


　　有美国学者将高 Hcy 血症分为 [3]：轻度(15～30 μmol/L)、中度(30～100 μmol/L)、重度(> 100 μmol/L)。


　　德国、奥地利、瑞士 Hcy 协会认为：一般健康人群 Hcy 10～12μmol/L 可以接受，但同时合并其他危险因素，需启动治疗，该协会推荐 Hcy<10 μmol/L 为安全水平 [4] 。


　　国内专家认为 [5] ：Hcy 水平与心脑血管事件呈连续、线性正相关;与 Hcy < 10 μmol/L 比较，Hcy 升高(≥ 10μmol/L)显著增加脑卒中风险。


　　因此，《中国高血压防治指南 2010》[6] 推荐： Hcy 升高(≥ 10μmol/L)可作为影响高血压患者心血管病预后的重要危险因素。


　　2. Hcy 与叶酸的关系


　　血液 Hcy 水平升高可能反映了缺乏叶酸、维生素 B6 和/或维生素 B12 。Hcy 水平与叶酸的消耗呈负相关，在叶酸摄入量超过 400 µg/d 时达到稳定基线水平，维生素 B6 是一个较弱的决定因素。


　　除此之外，MTHFR 基因活性降低、代谢酶的遗传缺陷、高胆固醇血症治疗药物(如贝特类、烟酸)、吸烟都会导致 Hcy 水平的升高 [7~9]。


　　高血压患者，要不要做 Hcy 筛查?


　　《H型高血压诊断与治疗专家共识》建议：所有高血压患者都应该进行血 Hcy 的检测。


　　而《中国高血压防治指南(2010 版)》建议：把血同型半胱氨酸检查作为推荐项目，而非基本项目。


　　在美国，几项心血管疾病一级预防的随机临床试验研究正在进行，在这些研究得出结果之前，以及鉴于采用补充疗法对二级预防的阴性结果，推荐不对高 Hcy 血症进行筛查。


　　高血压患者，该不该补叶酸?


　　一般治疗 H 型高血压除了一般的生活方式干预外，应尽量摄入富含叶酸的食物，如肝、绿叶蔬菜、豆类谷类等。


　　上文提及，国内指南推荐 Hcy 升高(≥ 10 μmol/L)可作为影响高血压患者心血管病预后的重要危险因素。然而，它似乎不及其他心血管疾病的危险因素重要(如高胆固醇血症、吸烟、糖尿病和高血压)。


　　那么，叶酸到底该不该补?


　　1. 什么人，需要补叶酸?


　　整理 Uptodate 相关资料可知：摄入足量的维生素 B(膳食或补充剂)能预防 Hcy 相关的心血管疾病。 详情如下：


　　(1)对于居住在膳食叶酸强化环境(膳食叶酸充足 )的患者


　　不建议心血管疾病患者为降低 Hcy 水平采用维生素补充治疗(Grade 1B)。


　　不建议静脉血栓形成患者、一般人群为降低 Hcy 水平采用维生素补充治疗 (Grade 2B)。


　　(2)对于居住在膳食叶酸不足环境的患者


　　膳食叶酸摄入量不足者(如严重酒瘾)，补充维生素 B 可能是恰当的做法。


　　脑卒中风险较高(如高血压患者)且没有在接受他汀类药物治疗的患者，似乎可获益于叶酸补充。


　　国内尚存争议，详情如下：


　　药物治疗对无心脑血管病的高血压患者(一级预防)，《H型高血压诊断与治疗专家共识》建议在降压治疗的基础上联合补充叶酸。对有心脑血管病的患者(二级预防)同样推荐，因为没有证据支持补充叶酸有害。


　　目前，高血压伴高 Hcy 血症一级预防有足够的临床研究证据支持，而二级预防尚无足够的证据支持。国外数项临床试验表明，使用降低 Hcy 的维生素治疗对心血管疾病或脑卒中的二级预防无益。


　　因此，国内有学者对共识以「补充叶酸无害」为由进行推荐提出了质疑，按现行药品食品管理一般观念，食品及保健品需要证明其无害性，对于药物的应用必须证明其有益，无害不足以成为处方用药的唯一理由。


　　2. 叶酸治疗的剂量与疗程


　　《H型高血压诊断与治疗专家共识》认为：0.8 mg/d 的叶酸具有最佳的降低 Hcy 的作用。更大剂量的叶酸长期使用，是否可以进一步提高疗效没有证据，而且，其安全性值得关注。


　　对于补充的时间，荟萃分析的结果提示补充 >3年才可以降低脑卒中风险。


　　国外有人建议使用叶酸 (1 mg/d)、维生素 B6(10 mg/d)和维生素 B12(0.4 mg/d)进行治疗。报道称 Hcy 浓度在 2 周内正常化，在 6 周内还可能进一步降低。对于 Hcy 浓度高于 30 μmol/L 或慢性肾功能衰竭的患者，叶酸初始剂量为 5 mg/d。


　　笔者小结国内相关证据显示：补充叶酸可降低血 Hcy 水平，从而显著降低脑卒中风险。


　　但国内心血管领域的专家仍然对 H 型高血压相关问题进行学术争论，期待有更多的循证证据为临床治疗提供更有力的支撑 [10]。


　　令人遗憾的是，数项临床试验的证据表明，使用降低同型半胱氨酸的维生素治疗对心血管疾病或脑卒中的二级预防无益 [11]。