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颈部淋巴结转移性鳞癌,原发肿瘤究竟在哪里?

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发表于 2018-9-17 10:55:10 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自 重庆
颈部淋巴结转移性鳞癌,原发肿瘤究竟在哪里?
来源:西京PET老王
空军军医大学西京医院 副主任医师

井大娘曾经是某市纺织厂的一名纺织女工,心灵手巧、爱琢磨,很快成了车间的技术能手,年年被评为先进工作者。命运按部就班的进行,在她25岁时和一个印刷厂的工人结婚,丈夫老实本分,家里大小事情都是她说了算,家庭和谐温馨。婚后1年,她生了一个可爱的儿子,一家人日子很滋润,引的车间的工友羡慕不已。她做梦也没有想到,纺织企业会走向衰败,40多岁就遭遇了下岗,丈夫也在1年后也被企业裁员了,真是祸不单行。一家人的生活,双方父母的养老,儿子的教育,那一样都是负担,甚至自己在单位住了多年的房子也需要花钱买了。不能坐以待毙,必须创业,她饭做的不错,和丈夫一商量,决定开了一家小饭馆,丈夫大力支持,小饭馆很快就开起来了。她的饭菜做的好,量给的足,价格也不高,很快吸引了很多回头客,渐渐的成为了一家小有名气的饭馆。夫妻俩一干就是20多年,整天起早贪黑,一年四季忙碌着,也就过年歇上3天。经受了常人受不了的苦,确实挣了一些钱。供儿子上了大学,儿子毕业后又给儿子买了房和车,儿子也结了婚。夫妻俩想着马上就要苦尽甘来了,准备再干几年,等有了孙子就不干饭馆,专门给带孙子了。
可惜,老天总是不开眼。半年前,井大娘自己摸到了脖子上长了个小包块,没有任何感觉,没有当回事,也没有告诉丈夫和儿子。一忙活,几个月过去了,井大娘摸着包块长大了,原来是能摸到一侧有包块,现在脖子两侧都能摸到了。井大娘心里害怕起来,丈夫和儿子知道了,也慌乱起来,赶紧到当地的职工医院看病。职工医院做了颈部的B超,B超提示颈部多发肿大淋巴结,考虑转移的可能性。职工医院的医生建议淋巴结活检,井大娘的丈夫和儿子问清楚了没有什么危险就同意做了。等了一个星期,结果出来了,颈部淋巴结考虑是转移性鳞癌。井大娘的丈夫的儿子又把片子拿到省里的三甲医院病理科会诊,也考虑是转移性鳞癌,建议再做免疫组化,说做完后,大致就能判断是从哪里转移来的,既然如此,儿子就同意做免疫组化。免疫组化等了2周,拿到了结果,结果提示根据免疫组化,原发肿瘤可能来自鼻咽部。井大娘在儿子的动员下,又到省里的三甲医院做了鼻咽镜,但鼻咽镜显示:鼻咽粘膜不充血,双侧咽隐窝清晰,双侧咽鼓管开口清晰,未见堵塞,鼻咽部未见新生物。这个结果提示鼻咽部没有长东西。鼻咽镜如下图:
​省里的三甲医院的医生说再查一下肿瘤标志物,这个只抽一点血,没有什么痛苦,既然不痛苦,就抽吧。很快,抽血的结果就出来了,肿瘤的几项指标都正常,如下图:
省里的三甲医院的医生本来寄希望于肿瘤指标能提供一点信息,现在也没有什么方向。怎么办?省里的三甲医院的医生给井大娘一家人推荐了PET/CT,说是专门查有无肿瘤,判断肿瘤的部位,包括寻找原发肿瘤。井大娘的儿子下了决心,按照医生说的去做。
就这样,井大娘来到了我们科做PET/CT。说实在的,我们做了上千例知道了转移病灶寻找原发肿瘤了,绝大多数,我们都找到了,但还有几十例找不到所谓的原发肿瘤,希望井大娘是属于绝大多数之列。少数找不到原发灶的有几种原因,一是原发肿瘤处于隐匿部位且病灶过小,PET/CT设备的分辨率达不到;二是原发病灶曾经出现但已经消失而它的子孙后代长的很旺盛;三是病理结果有误,这种情况发生率极低,但我们确实遇到了几例。
井大娘的结果又是如何呢?我们首先看看病理诊断的转移性淋巴结的代谢情况,我们发现颈3-7椎体水平双侧颌下、双侧胸锁乳突肌前、内侧、右侧颌下腺旁、甲状腺左旁多个肿大淋巴结,长径介于0.6-1.8cm,这些淋巴结都有比较高的代谢,反映肿瘤恶性程度的半定量指标SUV最大值介于2.5-8.3、平均值介于1.6-5.2,如下图:
双侧颌下、双侧胸锁乳突肌前、内侧、右侧颌下腺旁淋巴结转移病灶
这些淋巴结都符合转移性淋巴结的代谢特点。原发病灶在哪里?病理怀疑的鼻咽部有没有问题呢?我们仔细看了鼻咽部,确实没有发现异常改变,如下图:

按照我们的经验,颈部淋巴结转移,一半以上的原发灶都在颈部,其次是肺,少部分在远处,具有跳跃性。我们发现右侧喉部梨状隐窝粘膜轻度增厚,但没有代谢,喉癌也可以排除,如下图:

会不会在肺上呢?我们又仔细看了肺,只发现了右肺的一个小结节,边界清楚,没有分叶、毛刺和胸膜牵拉征等恶性特征,也没有代谢,应该可以诊断为良性病变,如下图:

我又追问了井大娘,问口腔有没有异常,井大娘说口腔经常有溃疡,一会儿出来一会儿又好了,我觉得应该在口腔部位再看看有无异常。经过仔细再观察,我发现了牙龈区的一点代谢异常,上颌中、侧切牙前上方牙龈区有明显葡萄糖代谢,SUV最大值5.5、平均值3.0,而在CT上表现不明显,如下图:


是不是这个地方呢?这个地方的代谢与CT不匹配,就是说第一张PET图上的代谢范围明显大于第二张CT相应部位,而CT相应部位未见这么大的一个病灶。我又让井大娘张开了嘴,看了一下这个部位,确实没有占位,就有点溃疡,溃疡也会有明显的代谢,这个点似乎可以排除。难道原发灶在其它部位?我又仔细看了口腔,发现在右侧上颌第3、4前部牙齿旁的牙龈区有一个点状的代谢增高区,CT似乎有个微小结节影,但不确定,如下图:


我们又联系了口腔科的医生,说明了最可疑的是右侧上颌第3、4前部牙齿旁的牙龈区的这个高代谢影,当然最好排除一下上颌中、侧切牙前上方牙龈区的高代谢区。口腔科在我们图像的指引下,发现了右侧上颌第3、4前部牙齿旁的牙龈区有个5毫米的微小病灶,取了活检,后来证实是一个微小牙龈癌;而上颌中、侧切牙前上方牙龈区也做了活检,证实确实是溃疡病变。至此,井大娘的原发病灶才水落石出。
    这个病例给我们的教训是多方面的。第一,发现不明原因的肿大包块,患者千万不能拖,一定早期检查、甚至活检搞清病变性质。第二,病理结果虽然是金标准,但也不是万能的,对原发灶的提示可能会存在一定的偏差,临床上不能完全迷信。第三,PET/CT再寻找原发肿瘤比常规检查有明显的优势,但还要研究转移病变的位置初步划定寻找的范围,有重点地观察图像。第四,有可疑病灶,一定再亲自去检查或者提示给专科医生去验证,不放过任何一个疑点,才能最终发现微小的原发肿瘤病灶。

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