《炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见》(2017)要点

荼蘼花

《炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见》(2017)要点


　　IBD是一种慢性非特异性肠道疾病，主要包括CD和UC。IBD呈慢性病程、迁延不愈，严重影响患者生命质量。IBD的治疗经历了3个时期的演变，20世纪50年代引入糖皮质激素，60年代开始使用免疫抑制剂，而当今已进入生物制剂时代。随着治疗的进展和不断规范化，IBD的治疗效果有了长足的进步，患者并发症和病死率明显下降。然而这些药物单独或联合治疗会改变患者的免疫状态，从而带来相应的问题，特别是增加了机会性感染的风险。


　　机会性感染是指对健康人体致病能力有限或无致病能力的微生物，当疾病(如艾滋病)或治疗因素诱发机体免疫功能低下时，则可致病而引发感染。IBD患者是机会性感染的高风险人群。首先，疾病本身可导致患者营养状况下降;其次，应用糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂可严重抑制患者的免疫力，因此机会性感染发生率显著增加，需要予以关注和重视。我国各类传染病较西方国家相对高发，故积极预防、早期诊断和及时控制机会性感染是改 善我国IBD患者预后的前提。


　　一、IBD合并 巨细胞病毒(CMV)感染


　　1. IBD患者CMV血清IgG抗体阳性率高于健康对照者，UC合并CMV结肠炎者多于CD。


　　2. 重度UC出现糖皮质激素抵抗者建议临床 除外CMV活动性感染。


　　3. CMV IgM抗体阳性和(或)CMVpp65抗原 血症(每150000个白细胞中CMV 阳性细胞数≥1)和(或)血浆CMV DNA实时定量聚合酶链反应(qPCR)检测阳性，提示CMV活动性感染。


　　4. CMV结肠炎的诊断金标准是结肠黏膜组织HE染色阳性伴免疫组织化学染色(IHC)阳性，和(或)结肠黏膜组织CMV DNAqPCR阳性。


　　5. 若外周血CMV DNAqPCR检测阳性>1200拷贝/mL者可考虑行抗病毒治疗。


　　6. 结肠镜检查发现特殊内镜表现可提示CMV结肠炎，应常规行活组织检查并进行鉴别诊断。


　　7. 发生糖皮质激素抵抗的重度UC患者若合并CMV结肠炎，建议及时给予抗病毒治疗。联合应用免疫抑制剂的患者是否停药需权衡利弊，可酌情减停。


　　8. IBD合并CMV结肠炎患者的抗病毒治疗疗程建议为3～6周。


　　二、IBD合并EB病毒( EBV)感染


　　1. IBD患者在使用免疫抑制剂过程中出现活动性EBV感染建议权衡利弊，争取停用免疫抑制剂。


　　2. IBD患者出现EBV相关淋巴增殖性疾病，应与血液科医师共同诊治。


　　三、IBD合并病毒性肝炎


　　1. 所有IBD患者均应筛查HBsAg、抗HBs、 抗HBc，并对HBsAg阳性、抗HBc阳性者进一步 筛查HBeAg、抗HBe和HBV DNA。


　　2. 拟进行免疫抑制剂治疗的HBsAg阳性的IBD患者，不论HBV DNA水平，均需预防性使用 核苷(酸)类药物抗病毒治疗，抗病毒治疗应在糖皮质激素、免疫抑制剂治疗前1～2周开始，持续至免疫抑制治疗停止后至少12个月。


　　3. HCV不是免疫抑制治疗的绝对禁忌证，但 可能增加HCV再次活动风险，故需密切监测。


　　4. 抗HCV治疗的常用药物IFN是否会加重IBD病情尚不肯定，需要充分考虑抗HCV治疗加重IBD病情的风险性，以及药物间的相互作用，推荐直接抗病毒药物(DAA)进行抗HCV治疗。


　　四、IBD合并细菌感染


　　1. IBD患者合并活动性细菌感染时，视情况考虑减停免疫抑制剂，并应用敏感抗生素治疗。


　　2. IBD是难辨梭状芽孢杆菌感染的独立危险因素。


　　3. 手卫生防护是防止C.diff 院内感染的重要手段。


　　4. 应用糖皮质激素和免疫抑制剂的IBD患者， 病情复发和治疗效果不佳时，推荐进行C.diff检查。


　　5. C.diff 检测可以通过ELISA法、细菌培养、毒素检测和核苷酸扩增技术(NAT)等检测脱氢酶抗原、毒素A/B。


　　6. IBD患者合并感染 C.diff的治疗，参考非IBD患者C.diff的治疗，可选用甲硝唑和万古霉素。对于严重C.diff感染者，万古霉素疗效优于甲硝唑，建议作为首选。


　　7. 对于IBD合并C.diff 感染者，免疫抑制剂的使用需权衡利弊。


　　五、IBD患者和结核分枝杆菌感染


　　1. 抗TNF制剂治疗可致潜伏结核感染(LTBI)再激活，或导致结核感染机会增加，故采用抗TNF制剂治疗前须常规筛 查结核。


　　2. 应用糖皮质激素、嘌呤类药物和甲氨蝶呤进行治疗前，亦建议进行结核菌筛查。


　　3. 活动性结核或LTBI筛查建议： 结合既往结核病史、结核接触史、胸部X线片、PPD和(或)干扰素γ释放试验(IGRA)。IGRA对于结核病的诊断效力优于PPD， 有条件情况下推荐首选IGRA。


　　4. 诊断为LTBI在抗TNF制剂、糖皮质激素 (相当于泼尼松≥15mg/d)治疗前建议给予1～2种结核杀菌药治疗3周，抗TNF制剂或糖皮质激 素治疗中继续用该抗结核治疗方案6个月。


　　5. 一旦诊断活动性结核，应立即开始规范抗结核治疗，并停用抗TNF制剂和免疫抑制剂(如嘌呤类、甲氨喋呤)，糖皮质激素是否继续应用或减量则需权衡利弊，或与专科医师讨论后决定。


　　6. 如果IBD疾病治疗需要，可在规范抗结核治疗2～3个月，且患者结核相关指标改善后恢复使用生物制剂。


　　六、IBD合并真菌感染


　　1. 真菌是人类胃肠道的常驻菌，对肠道稳态起重要作用，在IBD发病中的作用尚不明确，可成为IBD患者真菌感染的条件致病原。


　　2. IBD患者一旦合并侵袭性真菌感染，原则上需要停止使用对人体免疫功能具有抑制作用的药物，并及时启动抗真菌治疗。


　　七、IBD合并寄生虫感染


　　1. 应用免疫抑制剂前无需专门筛查寄生虫感染，除非患者久居疫区或有疫区旅游史。


　　八、IBD患者疫苗应用


　　1. 减毒活疫苗在IBD患者行免疫抑制剂治疗时是禁忌。


　　2. IBD患者如果HBV血清学阴性(抗HBs和 抗HBc均阴性)，可接受IBD药物治疗，同时建议接种HBV疫苗。


　　3. IBD患者可酌情接种肺炎球菌疫苗。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中华消化杂志》2017年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.4.26