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《中国肿瘤热疗临床应用指南(2017.V1.1)》要点

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发表于 2018-8-17 09:40:45 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自 重庆
《中国肿瘤热疗临床应用指南(2017.V1.1)》要点


  热疗是继手术、放疗、化疗及生物治疗之后的第五种肿瘤治疗手段,亦是重要的肿瘤辅助治疗方法之一,临床应用无毒、安全,也称为绿色治疗。 近年来,肿瘤的热疗越来越受到人们的重视,全国许多地市级医院甚至县级医院都普遍开展了肿瘤的热疗,并取得了很好的治疗效果。目前国内外尚无肿瘤热疗的指南和规范,为了指导和规范肿瘤热疗的临床应用,更好地为肿瘤患者服务,特 制定中国肿瘤热疗临床应用指南,就浅部热疗、深部热疗、全身热疗及体腔灌注热疗的适应证、禁忌证、操作程序与方法、注意事项、热疗的疗效评价及随访等进行了全面详细地阐述,供肿瘤热疗治疗领域同仁们参考。


  一、浅部热疗


  (一)适应证


  1. 浅表肿瘤: (1)全身各部位的皮肤癌肿,包括 鳞状细胞癌、腺癌和黑色素瘤等。(2)全身各浅表 淋巴结的转移癌,如颈部、锁骨上区、腋窝、腹股沟等。(3)浅表器官及肢体的恶性肿瘤:①头颈部较表浅的原发瘤,如唇癌、牙龈癌、颊黏膜癌、面部、头皮及耳廓的癌瘤;②外阴癌、肛门癌;③四肢的癌肿如软组织肉瘤、骨肉瘤;④晚期乳腺癌。(4)胸腹壁复发或转移的肿瘤。


  2. 腔道肿瘤: 鼻咽癌、食管癌、宫颈癌、直肠癌、前列腺癌等。


  (二)禁忌证


  1. 加温区有明显的热积聚效应的金属物。


  2. 恶病质。


  3. 严重全身感染。


  4. 腔道肿瘤有大而深的溃疡,管腔扭曲成角、管壁有形成瘘或出血倾向者。


  (三)操作程序与方法


  1. 了解病情、病变部位大小、有无禁忌、进行过或正在进行哪些治疗。


  2. 向患者交代治疗目的、方法、治疗注意事项及易出现的并发症。


  3. 让患者选择舒适体位,使其精神放松勿紧张。


  4. 一般采用无创测温,如计划进行有创测温,应常规行局部消毒,将测温套管刺入欲测温部位,拔出针心将测温针置入套管内固定好,再拔出套管。


  5. 如采用体外加温,将施用器安放适宜部位,接 触型(有水袋)施用器可与皮肤接。


  6. 一般瘤内温度控制在39.5~45℃。


  (四)注意事项


  1. 设备使用前应了解其性能、有效透热度,施用器尺寸及加温的有效范围、热场是否均匀。


  2. 设备厂家标明的热吸收比分布图最好再进行等效体模实测验证。


  3. 与机器配套购买的测温设备要进行标定,误差应在±0范围内。


  4. 加温区皮肤热感觉减退,避免过热引起烫伤。如有瘢痕,因其吸热性强,要注意控制局部温度,避免损伤。


  5. 体外加温时,加温区局部应与施用器保持平行。


  6. 加温时要经常询问患者的感觉,并观察患者体位有无移动。


  7. 如加温中皮肤起水泡,应立即停止热疗。 水泡可用消毒针刺破,保持局部清洁。 如加温后皮肤发红,可行冷敷等对症处理。


  二、深部热疗


  (一)适应证:


  适用于除颅内肿瘤以外的全身各部位肿瘤。


  1. 头颈部肿瘤:较大较深的复发或难治性癌或各种软组织肉瘤。


  2. 胸部肿瘤:如食管癌、肺癌、纵隔肿瘤、胸膜肿瘤、心包肿瘤以及癌性胸腔积液等。


  3. 腹部肿瘤:如肝癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、胆囊癌、腹膜后肿瘤、癌性腹水等。


  4. 盆腔肿瘤:如膀胱癌、前列腺癌、直肠癌、宫颈癌、卵巢癌等。


  5. 其他部位肿瘤:恶性淋巴瘤、骨与软组织肿瘤 和恶性黑色素瘤等。


  6. 骨转移瘤。


  (二)禁忌证


  1. 绝对禁忌: 孕妇和无法表述感觉的婴幼儿;有器质性中枢神经疾病、恶病质、水电解质严重紊乱、严重心肺功能不全者;严重感染不能耐受加温治疗者;体内有热积聚金属置入物和起博器者。


  2. 相对禁忌: 伴有神经症状的脑转移者;冠心病;腹部皮下脂肪过厚者;加温局部皮肤有感染和溃烂者。


  (三)操作程序与方法


  1. 深部热疗可选用射频、微波或超声等深部热疗设备。


  2. 向患者交代治疗目的、方法、治疗注意事项及易出现的并发症。


  3. 让患者选择舒适体位,使其精神放松勿紧张。


  4. 热疗前必须通过CT或MRI等了解肿瘤部位和范围,以利于加温区域定位。


  5. 根据热分布选用适当尺寸辐射器。单独热疗时每次加温时间为30~60min,如治疗需要,可适当延长至90min。相邻两次传统高温(41~45℃)热疗之间要求间隔72h。如合并其他抗肿瘤治疗,可酌情调整温度(亚高温<41℃ )与频次,但两次热疗至少应间隔24h。加温区域参考点的温度应达到39℃以上,且最好<43℃。


  6. 治疗中建议测量1次/min功率值,测量1次/min测温点的温度或能量。胸部加温至少应用食管内传感测温器,瘤内测温最佳,腹盆部加温至少应用直肠内传感器测温。有条件时行瘤内测温,最好多点测温。另外,可设传感器测量口腔或腋下温度,以对全身温度进行监测。治疗中肿瘤周围正常组织温度不能>43℃(颈部热疗时,外耳道温度≤41℃)。


  7. 治疗中应监测血压和心率的变化。患者在热疗中出现全身温度过高、心率过快、出汗过多或皮肤剧烈疼痛时必须立即中止治疗,采取措施后可继续治疗,必要时停止治疗。治疗前后各测量1次血压和心率。


  8. 治疗记录应包括: 记录辐射器大小、患者治疗体位、水袋结构情况;使用功率、能量、各测温点的数据、温度曲线及温度参数;患者心率、血压、加温部位的热感觉、疼痛感觉、是否出现皮肤烧伤、是否出现皮肤硬结。


  (四)注意事项


  1. 设备使用前应了解其性能、有效透热度,施用器尺寸及加温的有效范围、热场是否均匀。


  2. 深部热疗不单独作为一种根治手段,必须结合放疗和/或化疗或其他治疗手段,以进一步提高肿瘤治疗的疗效。


  3. 热疗反应、并发症和后遗症:(1)热疗中或热疗后出现全身温度过高、心率过快、出汗过多而虚脱的全身反应,要及时处理;(2)皮肤烧伤:多数表现为皮肤急性的轻度烫伤,如红肿、水泡,给予对症处理即可;(3)皮下疼痛和硬结:是由于皮下脂肪过热引起。发生率约10%左右,皮下脂肪厚度>2cm时 发生率增加,应向患者事先说明。


  三、全身热疗


  全身热疗是指利用红外线、微波、射频等全身或局部加温方式达到全身热治疗效果的一种治疗手段。


  (一)适应证


  1. 临床确诊的恶性肿瘤,患者能耐受并愿意接受全身热疗。


  2. 配合放疗、化疗等其他抗肿瘤综合治疗。


  3. 肿瘤反复术后的预防复发转移治疗。


  4. 其他治疗后复发或化疗耐药的治疗。


  5. 晚期全身广泛转移的姑息治疗。


  (二)禁忌证


  1. 新近脑血管病变,或伴有可引发脑水肿、颅内高压的疾病或因素。


  2. 严重器质性心脏病或心律失常、心脏储备功能明显下降(心脏功能在Ⅱ级以下)。


  3. 未控制的高血压(BP>160/100mmHg)。


  4. 严重的呼吸功能障碍(肺功能<正常的60%)。


  5. 肝功能或肝脏储备功能明显降低,活动性肝病。


  6. 严重的肾实质或肾血管病变、肾功能不全。


  7. 存在未经控制的感染灶或潜在感染灶,以及有败血症倾向。


  8. 未获纠正的中-重度贫血。


  9. 有明显出血倾向或DIC倾向,单独热疗时血小板<50×109/L,合并化疗时血小板<80×109/L。


  10. 全身衰竭。


  (三)临床治疗原则


  1. 早期治疗原则:


  2. 综合治疗原则:


  3. 疗程安排原则:


  (四)临床观察指标


  1. 观察治疗前后血常规、尿常规、生化指标、心肺功能、肿瘤标记物及免疫功能等变化。


  2. 观察实体瘤的变化、疼痛、一般状况以及副反应发生的情况。


  (五)治疗前准备


  1. 常规检查:


  2. 根据患者身体实际情况参考选择如下检查项目: 心肌酶谱、免疫功能、血气分析、肺功能等。


  3. 热疗工作人员的准备工作:(1)患者临床资料的总结、评估;(2)患方知情同意。


  4. 护理及相关准备工作


  5. 全身热疗设备调试检测:


  (六)治疗规范


  1. 加热前准备:


  2. 治疗中监测


  (七)治疗中辅助治疗措施


  (八)治疗后处理


  (九)常见并发症及预防和处理


  1. 心律失常、心肌损伤、心衰


  2. 造血系统:


  3. 中枢神经系统:


  4. 消化系统:


  5. 热损伤:


  6. 其他:


  四、体腔灌注热疗


  (一)适应证


  1. 晚期恶性肿瘤伴发的胸腔积液;恶性心包积液;胸膜有弥漫性癌性结节者恶性胸腔积液。


  2. 晚期腹盆腔肿瘤,术前或姑息治疗。


  3. 腹盆腔恶性肿瘤手术发现冲洗液癌细胞为阳性者。


  4. 腹盆腔恶性肿瘤术中发现肿瘤侵及全层或淋 巴结转移或广泛器官、肠系膜及大网膜转移。


  5. 癌性腹膜炎。


  (二)禁忌证


  1. 恶病质,伴有发热,体温升高,伴有明显感染者。


  2. 有出凝血功能障碍者,严重的心肺功能障碍者。


  3. 各种原因引起的腹腔严重粘连导致穿刺入肠管的危险性增加。


  (三)操作流程


  1. 灌注容量及药物的选择


  2. 灌注治疗方法


  (四)注意事项


  (五)常见不良反应及并发症


  (六)影响疗效及安全性的关键因素


  五、肿瘤热疗的疗效评价


  (一)实体瘤


  1. 评价标准:


  2. 缓解标准:


  (二)体腔积液


  (三)患者生活质量


  1. 肿瘤患者生活质量评估包括以下几个方面: (1)体重:(2)疼痛:(3)身体一般状况:


  2. 肿瘤患者生活质量评价标准如下: (1)疼痛、KPS均为有效,判断为临床有效,生活质量改善。(2)疼痛、KPS中的任何一个有效,且另一个稳定,判断为临床有效,生活质量改善。(3)疼痛、KPS均为稳定,而体重≥7%的增长, 则判断为临床有效,生活质量改善。(4)疼痛、KPS均无效,或任何一个无效,则判断为临床无效,生活质量未改善。(5)疼痛、KPS均稳定,而体重稳定或减轻,判断为临床无效,生活质量未改善。


  六、随访


  1. 热疗的前、中、后应有CT或MR等客观检查可评价肿瘤经治疗后的改观情况。


  2. 热疗后1、3、6个月均要进行复查,各项检查的对照观察,了解治疗后的变化和决定后期是否继续治疗。


  3. 治疗后在半年以上者可3个月或半年复查一次,发现问题,及时治疗。


  4. 一年后可半年或1年进行一次复查即可。


  [本资料由朱明恕主任医师根据《中国肿瘤热疗临床应用指南(2017.V1.1)》编写]


  (本指南刊登于《中华放射肿瘤学杂志》2017年第4期。如欲全面详尽了解,请看全文)


  2017.4.29


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