《负荷超声心动图规范化操作指南》(2017)要点

记我一世安好

《负荷超声心动图规范化操作指南》(2017)要点


　　1 负荷超声心动图的原理


　　根据经典的心肌缺血进展层级金字塔模型(图1)， 超声心动图检测室壁运动异常早于心电图改变，因此其诊断心肌缺血的敏感性优于心电图。冠状动脉 在正常状态下，有很强的代偿应激能力，运动负荷后心率可升高2～3倍，心肌收缩力上升3～4倍，动脉收缩 压可提高50%，以满足心肌对氧需求量的增加，表现为冠状动脉的扩张及血流速度的增快，从而使冠状动脉血流量明显增加，其最大增加值可达静息状态时的4～5倍，该代偿能力称为冠状动脉血流储备。


　　负荷试验的基本原理是使心肌耗氧量增大到冠状动脉血流储备不足以满足其需要，诱发心肌缺血，心肌收缩力出现异常，此时采用超声心动图即可检出室壁节段性或整体运动异常。当负荷终止后，心肌耗氧量逐渐减低，室壁运动异常持续时间可因人而异。


　　2 负荷超声心动图的检查方法


　　负荷时的基线超声心动图主要评估心室功能、心腔大小、室壁运动厚度、主动脉根部以及瓣膜，以除外缺血引起的心脏疾病，包括心包积液、肥厚型心肌病、主动脉夹层及瓣膜心脏病。


　　负荷试验的适应证包括冠状动脉疾病的诊断、已确诊患者的预后评估及危险分层(如心肌梗死后)、术前危险性评估、劳力性呼吸困难的病因学评估、再血管化治疗后的评估、缺血部位的评估、瓣膜狭窄程度的评估、冠状动脉储备功能评估;


　　绝对禁忌证包括近期显著的静息心电图变化提示有明显的心肌缺血或其他急性心脏事件、急性全身感染伴发烧、身体疼痛或淋巴结病、急性心肌梗死(小于2天)、高风险的不稳定心绞痛、不能控制的有症状伴血流动力学异常的心律失常、有症状的主动脉瓣重度狭窄、失代偿性心力衰竭、急性肺动脉栓塞、肺梗死、深静脉血栓、急性心肌炎或心包炎、急性主动脉夹层、身体残疾而不能安全和充分参与测试;


　　相对禁忌证包括已知的左侧冠状动脉主干狭窄、室壁瘤、不确定与症状相关的中-重度主动脉瓣狭窄、重度高血压(收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg)、重度房室传导阻滞、肥厚型心肌病或其他致左心室流出道狭窄疾病、近期的脑卒中或短暂性脑缺血发作、不能控制的心动过速或心动过缓、精神创伤而导致的不能充分配合运动、已知运动会加重的神经肌肉、肌肉骨骼或类风湿疾病、未经治疗纠正的状态(如糖尿病、甲状腺疾病、贫血、电解质紊乱)、慢性感染性疾病(单核细胞增多症、肝炎、艾滋病)。如患者在运动测试中的获益大于风险，相对禁忌证可被取代。如患者在静息状态下无症状，应谨慎地运动和/或使用低级别的运动试验。3种负荷类型在各种临床状况时的应用价值比较见表1。


　　2.1 运动负荷试验


　　对于可以运动的患者，推荐采用运动负荷而非药物负荷。平板运动可获得更高的工作负荷和最大 心率，可提供运动耐量、血压反应和心律失常等对临床诊断或预后评估有价值的信息。


　　平板运动超声心动图中最常使用Bruce方案，通过给定的年龄和性别所预期的运动水平可表达为功能性有氧耐量。如仅评估局部室壁运动，通常使用平板运动，但图像采集困难，因此要求操作者在运动终止后1.0～1.5min内迅速采集图像，若未在有效时间内采集到图像，可能出现假阴性结果。


　　2.2 药物负荷试验 对于不能运动的患者，可采用药物负荷试验，主要有多巴酚丁胺、双嘧达莫两种药物，其他如腺苷、异丙肾上腺素等也可应用。


　　2.2.1 多巴酚丁胺试验 多巴酚丁胺负荷试验流程见图4。标准多巴酚丁胺负荷试验分级注射的起始剂 量为5μg/kg/min，然后每3min增加为10、20、30、40μg/kg/min，低剂量阶段有助于识别静息功能 异常节段的心肌活性和缺血。试验终点为达到目标心率(年龄预测最大心率的85%)、新的或更严重的室壁运动异常、明显心律失常、低血压、严重的高血压、难以忍受的症状。


　　2.2.2 其他药物负荷试验 血管扩张剂负荷试验多采用腺苷和双嘧达莫，合并使用阿托品可增加试验的敏感性，峰值注射时加握力试验可进一步增加测试敏感性。


　　2.3 起搏负荷试验 对于植入永久性起搏器的患者， 可通过增加起搏频率达到目标心率实现负荷测试，可使用或不使用多巴酚丁胺，诊断冠心病和预测预后准确性较高。


　　对于不能运动的冠心病患者，可采用经食管心房起搏负荷试验。


　　2.4 冷加负荷试验 将双手浸于冰水内(浸至腕部)3～4min，因寒冷低温使外周血管收缩，增大外周血流阻力，即增加后负荷，使心肌收缩力增强，心肌耗氧量增大，诱发心肌缺血。寒冷低温也可导致冠状动脉痉挛。


　　以上4种负荷试验，应用最多的是平板运动负荷及药物负荷试验。


　　3 负荷超声心动图室人员配备及设施配置


　　3.1 人员配备 负荷超声心动图室标准人员配备应至少包含1名具备临床经验的超声医师及1名抢救经验丰富及专业技能熟练的护士。


　　3.2 设备配置 标准的运动负荷超声心动图室应包括1台含有运动负荷模块的超声检查仪、踏车或运动平板、检查床、心电及血压监护仪、抢救车(含抢救药品、氧气瓶、简易呼吸气囊及电除颤仪等)。


　　4 负荷超声心动图的分析与应用


　　4.1 负荷超声心动图的分析


　　4.2 负荷超声心动图的应用


　　4.2.1 负荷超声心动图结果与症状及心电图变化的相关性 根据心肌缺血层级金字塔模型及有关的研究证明，在检测冠心病方面，室壁运动的敏感度和特异度均高于症状或ST段改变。患者出现典型的胸痛且伴心电图改变和室壁运动异常时，可明确诊断为冠心病，当以上三者表现不一致时，超声心动图对诊断冠心病的敏感度和特异度更高，尤其负荷超声心动图。


　　4.2.2 负荷超声心动图评价预后的价值 静息超声心动图的多种表现已用于预后的评价，其中室壁运动、左心室功能及质量均为心血管事件发生风险的预测因素。作为诱发心肌缺血指标的室壁运动异常是最高危状态的强力预测因子，同时运动持续时间、负荷量、血压反应以及心电图改变也应考虑并综合应用于预后的判断。


　　4.2.3 多巴酚丁胺负荷试验在主动脉瓣狭窄中应用 多巴酚丁胺负荷试验旨在鉴别真假性主动脉瓣狭窄、测量收缩功能储备、评估预后和制定诊疗策略。


　　4.2.4 心肌造影负荷超声心动图的应用 造影超声心动图与负荷试验联合应用分为两种情况：左心室腔造影和心肌灌注成像。左心室腔造影主要用于负荷超声心动图成像质量不佳而影响室壁运动评价者，通过对心内膜边界的清晰显示可提高左心室功能以及室壁运动分析的准确性。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《负荷超声心动图规范化操作指南》(2017)》编写]


　　(本共识刊登于《中国医学影像技术》2017年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.5.23