《中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识》(2017)要点

醉生梦死

《中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识》(2017)要点


　　艰难梭菌 (Clostridium difficile，CD)作为医院和社区感染性腹泻，尤其是伪膜性肠炎等相关疾病的重要病原体，近年来在欧美等发达国家及地区日益受到关注。但在中国，医学领域对艰难梭菌感染 (Clostridium difficile infection，CDI) 的认识尚且不足。迄今为止，我国尚未有针对CDI诊断和治疗的指南、行业标准或专家共识**。


　　艰难梭菌感染


　　CD是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌，是引起院内肠道感染的主要致病菌之一。临床上， 约15%～25%的抗菌药物相关性腹泻 (AAD)、50%～75%的抗菌药物相关性结肠炎和95%～100%的伪膜性肠炎 (PMC)是由CDI引起。


　　艰难梭菌毒力因子及致病机制


　　艰难梭菌感染的流行病学


　　近年来， CDI已对全球性公共健康造成威胁，然而不同国家和地区报道差异较大。在中国， 引起感染的CD有其独特的流行病学特征， 主要流行菌株为RT017 (ST37)，RT046(ST35) 和RT012(ST54)。而中国健康人分离的CD则以多位点序列分型ST54、ST3和ST2为主。


　　艰难梭菌感染的危险因素


　　长期暴露于广谱抗菌药物，尤其是克林霉素、氟喹诺酮类和第三代头孢菌素患者，具有严重基础疾病患者，老年人，使用免疫抑制剂或免疫低下、糖尿病、肾功能衰竭、胃肠手术、管饲、肠道准备、营养不良、炎症性肠病 (尤其是溃疡性结肠炎)患者，以及长期使用质子泵抑制剂和抗组胺剂 (如H2受体阻滞剂) 等患者容易发生CDI，尤以胃肠手术后合并使用广谱抗菌药物的患者发生风险最高。


　　艰难梭菌感染的临床表现


　　CDI临床症状最早可出现在开始用药后数小时至2d之内， 最晚可于停药后3周内出现。症状可由单一腹泻到中、重度感染包括发热、腹痛、腹胀， 腹泻初期为水样便， 常多于3次/24 h， 后期可发展为脓血便。重症患者白细胞增多。严重感染表现为水样便伴有脱水、中毒性结肠炎和脓毒血症，粪便中可有黏膜状物存在。


　　艰难梭菌感染的诊断


　　CDI诊断标准为： 患者出现中至重度腹泻或肠梗阻，并满足以下任一条件： ( 1)粪便检测 CD毒素或产毒素CD结果阳性; (2)内镜下或组织病理检查显示伪膜性肠炎。


　　病原学检查


　　1. 粪便标本采集


　　一般情况下， 仅需对稀便、水样便或半成形便进行CD检测。对于疑似有CD感染及肠梗阻的患者，应通过直肠拭子进行检测。在出现明显腹泻症状 (≥3次/24 h、持续超过2d)及进行针对性治疗前，采集不成形粪便标本 (推荐10～20ml，不少于5ml)送检。


　　2. 艰难梭菌菌株检测


　　(1) 培养


　　(2) 谷氨酸脱氢酶检测


　　3. 艰难梭菌毒素检测


　　(1) 细胞毒性试验


　　(2) 产毒素培养(TC)


　　(3) 毒素免疫检测


　　4. 艰难梭菌毒素基因检测


　　可采用实时 PCR或环介导等温扩增法 (LAMP) 等分子生物学技术， 定性检测粪便样本中的 CD毒素基因。


　　5. 推荐实验室诊断流程


　　不同的诊断方法各有优缺点，见表 1。


　　其他相关实验室检查


　　轻至中度感染患者外周血白细胞可正常， 严重感染者白细胞可达15×109 /L以上。


　　CT检查


　　CT检查对于诊断CDI缺乏特异性和敏感度。


　　内镜检查


　　内镜检查为诊断CDI的重要手段之一，尤其在病原学依据缺乏或难以与其他炎症性肠病相鉴别时。


　　艰难梭菌感染的治疗


　　CDI治疗的首要原则是尽可能停止正在使用的抗菌药物; 其次，口服有效治疗药物。


　　内科治疗


　　1. 治疗方案


　　(1) 无症状CD携带者： 不存在腹泻、肠梗阻、结肠炎等临床症状的患者。不推荐进行CD实验室检测及治疗。


　　(2) 轻-中度感染： CDI 患者有腹泻等肠炎样症状， 但没有重症感染表现。给予甲硝唑500 mg (口服或胃管入)， 每8h一次。


　　(3) 重症感染： CDI患者有腹泻， 且存在以下任何一项因CDI导致的异常： 白细胞>15× 109 /L、血肌酐较基线升高>50% 、内镜发现伪膜。给予万古霉素25mg溶液(口服或胃管入)，每6h一次。


　　(4) 重症感染伴并发症： CDI患者符合重症感染诊断标准，且存在以下至少一项因CDI导致的异常： 低血压、肠梗阻、中毒性巨结肠或弥漫性结肠炎、肠穿孔、需结肠切除、因CDI入住重症监护病房治疗。首先需外科、感染内科医生会诊，评估结肠切除手术指征; 给予万古霉素500mg， 每6h一次，配伍甲硝唑500 mg (胃管入)， 每8h一次; 患者一旦病情稳定，万古霉素即应减量至125mg， 每6h一次， 同时停用甲硝唑; 口服给药受限或完全性肠梗阻的患者，可经Foley导管给予万古霉素500mg ( 溶于100 ml生理盐水) 直肠保留灌肠每6 h一次， 配伍甲硝唑500 mg， 静脉输注，每8h一次，该项治疗存在结肠穿孔的风险。


　　(5) 复发性 CDI： 即使完成疗程的CDI患者，仍有20%左右的复发可能，其原因并非对甲硝唑或万古霉素耐药， 而是芽孢清除失败或感染了新的CD。第一次复发时仍可采用原治疗方案; 第二次复发时应给予万古霉素并逐渐减量，配合脉冲式给药模式或粪便菌群移植。万古霉素减量方法： 125mg，4 次/d，10～14d;125mg，2次/d，7 d;125mg，1次/d，7d;125 mg，1次/2～3 d，2～ 8周。


　　2. 注意事项


　　(1) 疗程： 10～14d。


　　(2) 以下情况可考虑万古霉素或去甲万古霉素溶液 ( 口服或胃管入)： 服用甲硝唑治疗5d 无效;复发性CDI(第二次发作开始即可给予);妊娠;≥65岁的患者;存在其他甲硝唑治疗禁忌及显著不良反应。


　　(3) 仍需使用广谱抗菌药物治疗其他部位感染的CDI患者： 尽可能替换在用的诱发CDI的抗菌药物，特别是头孢菌素、克林霉素和喹诺酮类; 尽可能缩短疗程; 若调整药物后CDI有所缓解， 应给予 CDI标准疗程10～14d;若诱发CDI的抗菌药物无法替代或停药，则抗CDI药物需要延长到抗菌药物疗程结束1周。


　　(4) 抗CDI药物治疗不需要检测CD以确定CDI是否治愈。


　　(5) 尽可能避免使用止泻剂。


　　(6) 尽可能避免使用质子泵抑制剂， 因可增加CDI的患病风险。


　　(7) 对接受抗菌药物治疗基础感染病而非CDI的患者不需要给予甲硝唑或万古霉素进行 CDI的预防治疗， 因可能增加 CDI 的患病风险。


　　(8) CDI患者住院期间应进行接触隔离;使用水、肥皂进行手卫生而不能使用含乙醇手消毒剂。


　　3. 内科治疗其他药物


　　(1) 非达霉素：


　　(2) 利福昔明：


　　(3) 替 加 环 素：


　　(4) 静脉注射免疫球蛋白：


　　外科治疗


　　1. 所有重症CDI患者都应该进行腹部CT检查，明确是否存在中毒性巨结肠或全结肠炎，以尽早确定外科干预的时机。


　　2. 若患者CDI导致的临床情况不稳定，如肠穿孔、中毒性巨结肠、内科治疗无效、重症感染性休克等，即应尽早开始外科干预，如结肠切除。新方法包括结肠旷置回肠造瘘、保留结肠并万古霉素冲洗术等。


　　3. 结肠切除术的病死率高达25%～75% 。


　　4. 手术应在血清乳酸>5mmol/L前实施。


　　5. 结肠次全切除术保留直肠的CDI患者，术后仍需持续进行内科药物治疗。


　　其他治疗方法———粪便菌群移植


　　1. 适应症： 仅适用于复发性CDI， 尤其是第三次发作以后。治愈率可高达90%以上， 但对于接受结肠次全切除术的患者，效果不确定。


　　2. 受者要求： 操作前2d不接受任何抗菌药物治疗; 由于粪便菌群移植的有效性取决于治疗前结肠清洁状况，故建议操作前晚餐进流食、并接受灌肠或导泻剂清理肠道。


　　3. 粪便供者要求： 过去6个月内未使用过抗菌药物、免疫功能正常、无纹身、未吸食毒品、无高危性行为、未被监禁、近期无疫区旅游史、无慢性消化道疾病如炎症性肠病。


　　4. 粪便供者筛查： 血液检查包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒及梅毒;粪便检查包括虫卵和寄生虫、CD、粪便培养和药敏、鞭毛虫抗原。


　　5. 供者粪便收集： 供者操作前晚上服用导泻药， 第二天早上收集粪便， 混入500 ml盐水; 尽可能混匀粪便;可以使用咖啡滤纸过滤粪渣制成悬液;悬液保存在低温容器中运送，并在6h内完成移植。


　　6. 途径和方法： 多数经结肠镜进行粪菌移植， 少数情况使用鼻胃管进行操作。受者到达操作间时服用盐酸洛哌丁胺胶囊(易蒙停)2片，以缓解肠蠕动;准备好的500ml粪菌悬液经结肠镜注入患者右半结肠; 嘱受者尽可能避免排便，保留至少2h。


　　结 语


　　在医学发展史上， 有关CD的描述可上溯至1935年。随着人类抗菌药物的广泛应用， 以及CD高产毒株RT027 型的出现及传播，CD给人类带来的危害在近20余年中日益凸显。然而，与世界发达国家或地区相比， 我国对CDI的认识十分匮乏， 表现在临床认知不充分，实验室检测能力不全面，同时缺乏有效的流行病学监测与科学研究。本共识对全球范围内该领域的进展进行回顾与综述，结合我国实际国情，期望为国内CDI的诊断、治疗、感染控制等方面指明方向，提高业界整体水平与能力，有效应对CDI给医学领域带来的挑战。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识》(2017)编写〕


　　(本共识刊登于《协和医学杂志》2017年第3期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.6.30