《中国女性心血管疾病预防专家共识》(2017)要点

锕脩若

《中国女性心血管疾病预防专家共识》(2017)要点


　　心血管疾病(CVD)是威胁我国女 性健康的头号杀手，尚未得到足够重视。中国女性占全世界35亿女性总数的1/5，健康促进和慢病防控工作面临严峻挑战。女性CVD的病理生理学特点、临床表现、疾病诊断、药物代谢和防治策略在有些方面有别于男性，需要特别关注。


　　一、我国女性CVD流行病学


　　CVD是导致我国女性死亡的主要原因，其患病率、死亡率逐年增加。


　　在我国女性心脑血管疾病死因中，卒中是缺血性心脏病的1.5倍(2010年，131.23/10万比86.13/10万)。


　　2002年中国居民营养与健康状况调查显示，1991年至2002年，女性高血压患病率由10.2%增加至25.8%。我国35～59岁人群中，经年龄调整的女性高胆固醇血症患病率由20世纪80年代初的19.2%上升至1998年的31.7%。随着年龄增长，我国女性糖尿病患病率增加趋势高于男性，60岁以上女性患病率高于男性(20.8%比18.3%)。代谢综合征女性较男性发生卒中的风险更高。


　　吸烟及被动吸烟是我国CVD的重要危险因素。 尽管我 国女性的吸烟率(2.4%) 远低于男性(52.9%)，但对我国45～65岁女性研究显示，45.7%的女性被动吸烟。


　　女性的初潮、妊娠、绝经等与CVD的发生发展密切相 关。


　　焦虑和抑郁是女性常见的精神疾患并影响CVD的预 后。


　　女性CVD的临床表现、疾病诊断、药物代谢等均存在一些特殊性。


　　二、CVD危险分层及评估


　　建议根据女性CVD危险因素及危险分层制定个体干预措施。对于曾发生先兆子痫、代谢综合征或存在抑郁焦虑等精神心理异常的女性，应监测相关危险因素，以识别高危人群并及早干预。


　　1. 高风险： 存在≥1个高危因素为高风险。临床诊断冠心病、脑血管病、糖尿病、主动脉瘤、外周动脉疾病、慢性肾脏病(3B期及以上)或10年心血管疾病预测发病风险≥10%(动脉粥样硬化性心血管病危险评估，见图1)。


　　2. 存在风险： 即存在≥1个主要危险因素。 高血压或正在治疗的高血压、血脂异常或正在治疗的血脂异常、吸烟、不良饮食习惯、缺乏体力活动、肥胖、代谢综合征、血糖异常和/或糖耐量异常、亚临床动脉粥样硬化(如冠状动脉、颈动脉斑块或颈动脉内中膜增厚)、运动试验运动耐量差(运动过程中因呼吸困难、面色苍白、头晕、疲劳、胸痛及中枢神经系统症状如头痛、视物模糊、晕厥等不能坚持运动)和/或停止运动后心率恢复异常(运动试验时最高心率与恢复期的第1分钟内心率的差值 <18次/min)、自身免疫病(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、一级亲属早发CVD(男性<55岁，女性<65岁)。


　　3. 理想健康状态： 符合以下全部条件：未经药物治疗 血压≤120/80mmHg、TC<5.2mmol/L、空腹血糖<5.6 mmol/L、BMI18.5～24.0kg/m2 、不吸烟、每周至少坚持150min中等量体力活动(代谢当量为3～6METs的活动量)、保持良好饮食习惯。


　　三、防治建议


　　加强女性CVD及相关危险因素的防控，对保持女性健康状态、减少CVD的危害有重要意义。


　　(一)生活方式治疗


　　1. 禁烟： 建议女性不吸烟并避免吸二手烟，吸烟患者接受戒烟指导，及早戒烟。


　　2. 限酒： 妊娠期、哺乳期禁酒。 建议有饮酒习惯的女性，每天酒精量不超过15g(约为50度白酒38ml、38度白酒50ml、葡萄酒150ml或啤酒450ml)。


　　3. 饮食：食物多样，谷类为主;多吃蔬果、奶类、大豆;适 量吃鱼、禽、蛋(不扔蛋黄)、瘦肉;少盐少油，控糖限酒。


　　4. 运动： 推荐坚持每天30min、每周至少150min的中等强度有氧运动。对于需要减重的女性，建议每日进行60～90min中等 强度运动。


　　5. 体重：通过控制饮食、有氧运动及行为训练维持或减 轻体重，保持BMI在18.5～24.0kg/m2，腰围<80cm。


　　6. 心理健康： 减轻精神压力，减少心理应激，保持乐观 心态及良好睡眠。


　　(二)主要心血管危险因素的干预


　　1. 血压：


　　【理想状态】 通过保持健康生活方式使血压≤120/80 mmHg。


　　【存在风险或高风险】血压≥140/90mmHg或动态血压监测(ABPM)日间平均血压>135/85mmHg时，建议进行生活方式干预并使用降压药物。


　　【妊娠期高血压】轻度妊娠高血压或子痫前期患者，血压持续<160/110mmHg时，不建议使用降压药治疗。子痫前期伴重度高血压(收缩压≥160mmHg或舒张压≥110 mmHg)，或高血压合并妊娠收缩压≥160mmHg或舒张压≥105mmHg，推荐使用α受体阻滞剂、CCB等降压治疗，避免使用ACEI及ARB。为保证胎盘灌注，不应过度降压。


　　2. 血脂：


　　【理想水平】 通过保持健康生活方式达到LDL-C<2.6mmol/L， TG<1.7 mmol/L及非HDL-C<3.4 mmol/L。


　　【存在风险】 生活方式干预同时使用他汀类药物，使 LDL-C<2.6 mmol/L、非HDL-C<3.4 mmol/L。


　　【高风险】 生活方式干预同时使用他汀类药物， 使LDL-C<1.8 mmol/L，非HDL-C<2.6 mmol/L。


　　3. 糖代谢异常及糖尿病：


　　鼓励生活方式干预，糖尿病患 者使用降糖药物，保持糖化血红蛋白(HbA1c)<7.0%，应避免发生低血糖。 反复发生低血糖者HbA1c<7.5%。


　　(三)药物干预


　　1. 抗血小板药物：


　　【存在风险】 年龄<65岁女性，不建议常规使用阿司匹林预防心脑血管病。 年龄≥65岁，如血压控制良好、风险评估获益大于胃肠出血及出血性卒中风险时，推荐使用小剂量阿司匹林(75mg/d或100mg/隔日)。 合并消化道肿瘤， 如无禁忌证，推荐使用小剂量阿司匹林。


　　【高风险】建议使用阿司匹林治疗(75～100mg/d)，不 能耐受者使用氯吡格雷(75mg/d)替代。


　　2. 抗凝药物： 慢性或阵发性心房颤动女性患者， ≤65岁、CHADS2=0分或CHA2DS2-VASc=1分，不推荐抗凝治疗。 有卒中、 短暂性脑缺血发作(TIA)病史或CHA2DS2-VASc评分≥2分时推荐华法林[国际标准化比值(INR)控制在2.0～3.0]或新型抗凝药(如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等)抗凝治疗。


　　(注：女性应用抗栓药物易发生出血合并症，建议首先进行血栓风险及出血风险评估，当获益超过风险时使用)


　　3. β受体阻滞剂： 如无禁忌，应作为女性冠心病患者的 基本治疗药物。


　　4. ACEI/ARB： 冠心病、心力衰竭或LVEF≤40%的女性 患者，如无禁忌，应长期使用ACEI，如不能耐受使用ARB替代。糖尿病、慢性肾脏病患者，如无禁忌，应使用ACEI或ARB治疗。根据肾功能、血钾水平等调整ACEI/ARB剂量， 逐渐增加至最大耐受剂量。


　　5. 醛固酮拮抗剂： LVEF≤40%、心功能Ⅱ～Ⅳ级[纽约心脏协会(NYHA)心功能分级]或有MI病史的女性患者，如无禁忌，可在使用ACEI或ARB和β受体阻滞剂的基础上联用醛固酮拮抗剂。需密切监测肾功能和血钾变化。


　　6. 他汀类药物： 推荐存在CVD风险和高风险的女性使 用他汀类药物并达到相应治疗目标。建议使用中小剂量的他汀类药物，如不达标或他汀类不耐受可联合依折麦布5～10mg/d。


　　(四)不推荐用于女性CVD预防的药物


　　1. 不推荐雌激素及选择性雌激素受体调节剂(SERMs) 用于绝经期女性CVD的预防。


　　2. 不推荐补充抗氧化剂(例如维生素E、C、β胡萝卜素)、叶酸(无论是否联用维生素B6或B12)、维生素D用于CVD预防。


　　四、患者及公众教育


　　由于女性普遍对自身健康的关注度不足、社会经济条件较差、文化水平较低及不愿意用药等因素，部分患者未得到 及时和规范的治疗。应认真评估和改善女性生活方式和医疗行为，促进女性通过自我管理(如饮食控制、血压/血糖监测)、互助督促等措施保持良好生活方式并坚持服药。患者及公众教育是女性CVD防治的重要措施，提高女性的健康保健意识，增加对CVD及危害的认识，对改善女性自身健康 状况及维护家庭成员健康具有重要意义。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《中国女性心血管疾病预防专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中华内科杂志》2017年第6 期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.7.9