《格列喹酮临床应用中国专家共识(2017年版)》要点

锕脩若

《格列喹酮临床应用中国专家共识(2017年版)》要点


　　磺脲类胰岛素促泌剂是最早发现并使用最广泛的口服降糖药物,《中国 2 型糖尿病防治指南(2013)》推荐该类药物为中国 2 型糖尿病患者降糖治疗的一线备选用药。 其中格列喹酮作为二代磺脲类促泌剂,具有良好的降糖作用及安全性,同时兼具肾脏保护作用,获得全球多个权威指南推荐。本共识回顾了格列喹酮相关循证依据,并对药物安全性、有效性、使用人群及使用方法进行了总结和推荐,希望藉此为临床医生提供指导与帮助。


　　一、格列喹酮药代动力学及药理特点


　　格列喹酮口服吸收迅速完全,血药浓度2～3h达峰值,平均半衰期1.5h,降糖持续时间为5～8h;其代谢途径95% 经粪便排泄,仅5%经肾脏排泄;格列喹酮在肝脏中经羟基化被代谢为大量非活性代谢产物,该代谢过程在肝功能不全患者体内仍可进行,且长期应用亦不影响肝胆疾病患者的肝功能;由于代谢产物无活性,不易产生药物蓄积作用,具有很高的安全性。 格列喹酮药代动力学不受血糖、年龄、肾功能的影响。


　　格列喹酮通过与胰岛β细胞膜上磺脲受体结合促进胰岛素分泌, 该结合作用短效可逆,避免了对细胞的持续刺激,降低了发生低血糖的风险。


　　格列喹酮可有效降低尿白蛋白排泄率， 减缓糖尿病肾病的发生发展。


　　格列喹酮对胰岛β细胞具高度选择性,对心肌细胞、血管平滑肌细胞亲和力弱,因此安全性更高。


　　二、格列喹酮临床有效性及安全性


　　1. 格列喹酮单药治疗降糖有效性及安全性


　　格列喹酮单药治疗能够全面控制患者血糖,并具有良好的安全性和耐受性。


　　一定剂量范围内,格列喹酮降糖作用呈剂量依赖性。


　　建议： (1)格列喹酮对2型糖尿病患者各项血糖指标均有很好的控制作用,可作为2型糖尿病降糖选择的一线用药之一;对于主要以PPG升高为主的,或新发2型糖尿病患者,格列喹酮可作为磺脲类药物的优先选择。 (2) 格列喹酮临床处方剂量范围15～180mg/d,根据长期临床使用经验,在综合考虑患者耐受程度及经济情况等条件的前提下,推荐使用格列喹酮单药治90mg/d(30 mg, Tid)能够尽快使血糖达标;若患者控糖效果不理想,可综合考虑患者基本情况增加临床处方剂量,推荐最大剂量180mg/d(60mg,Tid)。


　　2. 格列喹酮联合治疗降糖有效性及安全性


　　(1)格列喹酮与二甲双胍联合： 一项多中心、随机、开放、平行分组对照研究显示：格列喹酮在单药和(或)联合治疗失败的2型糖尿病患者中与二甲双胍联合治疗14周后,平均HbA1C下降1.7% , HbA1C<6.5%及HbA1C<7.0%的达标率分别为25.71% 及42.86% ,均高于阿卡波糖联合二甲双胍组;格列喹酮组对PPG降低幅度达4.75mmol/L,是阿卡波糖组的2倍以上;对FPG降低幅度为1.0mmol/L。 此外,格列喹酮组可改善胰岛素抵抗。


　　(2)列喹酮与胰岛素联合： 格列喹酮与中效胰岛素联合治疗降低患者 HbA1C、PPG 及 FPG的效果优于预混胰岛素组(P<0.05),同时不增加低血糖发生率。 中效胰岛素可以明显改善空腹血糖,但对餐后血糖控制欠佳者,联合格列喹酮治疗可以很好地克服这一问题。


　　(3)格列喹酮与α-糖苷酶抑制剂联合： 格列喹酮与阿卡波糖联合治疗老年2型糖尿病患者的研究结果显示： 联合用药对PPG及FPG的降幅均大于单用阿卡波糖,同时由于药物剂量减少,胃肠道不适等不良反应发生率明显降低,且无一例出现低血糖反应。


　　(4)格列喹酮与二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂( DPP-4i)联合： 格列喹酮与西格列汀联合治疗初诊2型糖尿病患者的研究结果显示： 联合用药治疗后患者平均血糖为FPG 6.5mmol/ L、PPG7.3mmol /L、HbA1C6.2%,降糖效果优于单用西格列汀(P<0.01),无低血糖发生,且能够改善胰岛素抵抗。


　　(5)格列喹酮与噻唑烷二酮类(TZDs)联合： 格列喹酮等磺脲类药物与罗格列酮联合应用治疗 2型糖尿病患者的研究结果显示,可有效降低HbA1C、PPG及FPG(P<0.05),改善胰岛素抵抗及高胰岛素血症,且未监测到低血糖发生。


　　建议： 对于应用基础胰岛素或其他口服降糖药不能有效控制血糖的患者,格列喹酮可与多种降糖药物联合使用,通过机制互补增加降糖作用,降低不良反应。 一般不推荐与餐时胰岛素或其他促泌剂联用。


　　三、格列喹酮应用于特殊人群


　　1. 老年患者


　　建议： 格列喹酮治疗老2型糖尿病患者低血糖发生率较低,且调整剂量方便,推荐作为老年2型糖尿病患者磺脲类药物的优先选择之一。


　　2. 慢性肾病(CKD)1～5期患者


　　建议： 2015 年《2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识(2015)》建议格列喹酮在2 型糖尿病合并CKD1～3b期(GFR≧30ml/min)患者中可用,GFR<60 ml/min 时只有格列喹酮是唯一无需调整剂量的口服磺脲类降糖药;2010 年《美国综合临床肾脏病学》推荐格列喹酮在CKD1～5期全程均可使用;2015年欧洲肾脏最佳临床实践(ERBP)颁布了《糖尿病合并慢性肾脏病3b期或以上(DM-CKD3b～5)患者的诊疗指南》,建议格列喹酮用于CKD1～5期,全程均不需要剂量调整; 格列喹酮可有效降低蛋白尿水平,延缓或逆转糖尿病肾病的进一步进展;格列喹酮在老年2 型糖尿病合并肾病患者中降糖安全有效。


　　四、总结


　　格列喹酮是具有肾脏保护作用的胰岛素促泌剂,降糖效果明确,低血糖风险低,不影响体重。 单药治疗可全面降糖,亦可与其他非胰岛素促泌剂广泛联合,剂量调整方便,利于个体化治疗,价格合理。 主要适用人群2 型糖尿病患者,包括： PPG 升高为主的2 型糖尿病患者、老年患者和CKD 各期患者。 由此,格列喹酮可作为中国2 型糖尿病患者降糖治疗的一线用药。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《格列喹酮临床应用中国专家共识(2017 年版)》编写]


　　(本共识刊登于《中华内分泌代谢杂志》2017年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.7.19