《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南(2017)》要点

青涩华年

《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南(2017)》要点


　　缺血性卒中是严重危害我国人民健康的常见疾病。 随着急性期血管再通治疗，尤其是血管内治疗等新技术的不断涌现和发展，亟须建立个体化评估以指导决策，改善临床结局。 前期研究显示，建立并促进良好的脑侧支循环可提高急性血管再通治疗获益率、降低出血转化的风险，同时


　　也会显著降低症状性颅内动脉狭窄患者卒中复发风险，减少脑梗死病灶的数量和体积。 全面而准确地评估脑侧支循环的结构和功能是制定卒中患者个体化治疗方案的重要前提和基础之一。 目前，侧支循环的评估与干预已成为国内外脑血管病领域的关注焦点和研究热点，公布了各种侧支功能评估方案、标准以及干预措施的新概念和研究结果。


　　一、概述


　　侧支是指连接邻近大血管的分支血管结构，存在于大多数组织中。 侧支血管的主要作用为改变血流路径，对闭塞血管供血区提供血流灌注。 脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管(侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。 动脉-动脉或静脉-静脉之间均可通过吻合形成侧支循环，从而使缺血组织得到不同程度灌注代偿。


　　侧支循环决定了缺血半暗带、梗死体积大小、脑缺血的时程、严重程度以及血管闭塞后是否发生卒中，是卒中异质性的主要原因，认识及评估侧支循环有助于确立临床决策及判断预后。按照不同血流代偿途径，脑侧支循环可以分成三级循环途径。 一级侧支循环指通过Willis环的血流代偿;二级侧支循环指通过眼动脉、软脑膜吻合支及其他相对较小的侧支与侧支吻合支之间实现的血流代偿;三级侧支循环属于新生血管即毛细血管，部分病例在缺血后一段时间才可形成。


　　二、侧支循环的影像学检查手段及分级标准


　　(一)结构学评估


　　结构学评估方法包括： 经颅多普勒(TCD)、经颅彩色双功能超声(TCCS/TCCD); 基 于CT血管成像(CTA)的评估方法，包括CTA原始图像(CTA-SI)、CTA多平面重建图像(MPR)、CTA最大密度投影图像(MIP)、 非时变CTA技术(TI-CTA)、三相CT灌注、多时相CTA/动态CTA、CTA静脉期成像等;基于MRA的评估方法，包括三维时间飞跃法磁共振血管成像(3DTOFMRA)、定量磁共振血管造影(QMRA)、相位对比磁共振血管成像(PC-MRA); 以及数字减影血管造影(DSA)。在各类结构学评估方法中，DSA仍被认为是评估侧支循环的金标准。


　　(二)功能学评估


　　功能学评估方法包括： TCD血流储备功能测定、氙增强CT、单光子发射CT、正电子成像术、CT灌注、磁共振灌注加权成像(PWI)、动脉自旋标记(ASL)、对灌注图像进行动态因素分析(FADS)等。


　　(三)分级评估方案


　　1. 基于DSA： 目前应用最为广泛的侧支循环评估方法是2003年提出的基于DSA检查的美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会(ASITN/SIR)侧支循环评估系统：0级：没有侧支血流到缺血区域;1级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷;2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域;3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域;4级：通过逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整个缺血区域。0～1级为侧支循环较差，2级为侧支循环中等，3～4级为侧支循环较好。


　　2. 基于CTA： 基于CTA 的评估方法及相应临床研究结果见表1.


　　推荐建议　 (中国卒中学会指南推荐意见分类和证据等级标准见表2)


　　1. 对于拟进行血管内治疗的急性缺血性卒中患者，推荐对基线侧支循环状态进行评估，可应用ASITN/SIR侧支分级量表，以帮助预测血管内治疗的风险及获益(Ⅰ类推荐，A级证据);也可在治疗前对患者进行多时相CTA检查评估侧支循环的代偿程度，以进行危险度分层(Ⅱa类推荐，B级证据)。


　　2. 对于缺血性脑血管病患者，根据患者的病情可选择不同侧支循环检查手段。 DSA仍是不同级别侧支循环评估的金标准;对于二级侧支的解剖学评估，CTA优于MRA。(Ⅱb类推荐，C级证据)


　　3. 对于侧支循环分级量表，目前尚无统一的评估体系，各种评估量表的预测价值、信度、效度仍需进一步验证。


　　三、侧支循环对缺血性卒中预后的意义


　　(一)缺血性卒中急性期血管再通证据


　　1. 静脉溶栓：


　　2. 血管内治疗：


　　推荐建议　 综上所述，对考虑接受静脉溶栓、静脉-动脉桥接血管再通治疗或单独血管内治疗的急性缺血性卒中患者进行侧支循环的评价，对其预后具有显著的预测价值(Ⅰ类推荐，B级证据)。 尽管目前有多种无创性影像学方法可在上述治疗前完成侧支循环的评价(例如多模式CT和MRI等)，关于是否应将侧支循环状态作为上述急性期血管再通治疗前的常规影像学评价指标仍未明确;在治疗前进行侧支循环的评价是否会延迟治疗，以及是否可以通过基线的侧支循环状态指导临床决策，仍需前瞻性的研究证实(Ⅱb类推荐，C级证据)。


　　(二)症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄


　　颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)在中国人群中具有很高的患病率，而且为中国人群缺血性卒中或TIA的主要病因之一。


　　1. 软脑膜侧支：


　　2. Willis环及其他侧支：


　　推荐建议　 对于存在症状性ICAS病变的患者，侧支循环状态可能影响患者的功能预后及卒中复发风险(Ⅰ类推荐，B级证据)。 其中，软脑膜侧支状态可能明显改变症状性ICAS患者的卒中复发风险和功能预后，但其对中度(50%～69%)和重度(70%～99%)狭窄患者卒中复发风险的潜在的相反作用仍需进一步大样本量的前瞻性研究证实(Ⅱb类推荐，B级证据)。 关于Willis环的完整性对此类患者预后的影响，目前相关研究结果并不一致，仍需前瞻性研究进一步证实(Ⅱb类推荐，B级证据)。 基于目前无创性影像学检查方法在侧支循环评估中的进展，例如动态CTA、动脉自旋标记磁共振灌注成像等，前瞻性的多中心队列研究可进一步明确一级(Willis环)及二级(主要为软脑膜侧支)侧支循环对症状性ICAS患者功能预后及卒中复发风险的预测价值(Ⅰ类推荐，C级证据)。


　　四、改善缺血性卒中侧支循环的干预措施


　　(一)非药物干预


　　1. 颅外-颅内动脉搭桥术：


　　2. 机械装置：


　　3. 头位：


　　4. 其他：


　　(二)药物治疗


　　1. 他汀类药物治疗：


　　2. 尤瑞克林和丁苯酞：


　　3. 升压、扩容治疗：


　　推荐建议　 不推荐对伴有颅内大动脉狭窄的缺血性卒中患者进行颅内-颅外动脉搭桥手术(Ⅲ类推荐，A级证据)，但在明显脑血流储备能力下降患者，谨慎评估效益和风险后可以采用颅外-颅内动脉搭桥术(Ⅱb 类推荐，C级证据)。体外反搏可以安全增加脑血流，在特定人群中可能获益(Ⅱb 类推荐，C级证据)。


　　目前不推荐对所有缺血性卒中患者进行NeuroFlo治疗(Ⅲ类推荐，A级证据)。平躺头位可增加脑血流，临床获益仍不清楚(Ⅱb类推荐，C级证据)。


　　推荐他汀类药物在非心源性缺血性卒中患者使用(Ⅱa类推荐，B级证据)，在心房颤动心源性卒中患者他汀类药物也有一定获益(Ⅱb 类推荐，C级证据)。尤瑞克林及丁苯酞对缺血性卒中有改善脑血流作用，有一定的临床获益(Ⅱa 类推荐，B级证据)。


　　对缺血性卒中伴有大血管闭塞及低灌注的患者，升高血压获益仍不清楚;缺血性卒中目前不推荐扩容治疗，一般不推荐使用羟乙基淀粉或白蛋白(Ⅲ类推荐，A级证据)。


　　五、展望


　　随着影像学技术的发展，对脑侧支血管结构、血流动力学变化、组织代谢变化以及神经元功能变化检测手段日趋多样。 脑侧支循环评估、分级及相关干预治疗研究不断取得进展，必将促进卒中个体化诊断和精准治疗方案的发展。 脑侧支循环是未来临床研究的重要方向。


　　1. 优化脑侧支循环的影像评估方案，进行动态血流分析，推行多模式一体化成像及后处理技术，评估侧支在动脉狭窄患者中的变化情况及对预后的影响：


　　2. 评估侧支循环对急性期血管内治疗的指导意义及预后的影响：


　　3. 探索及验证改善侧支循环的新方法：


　　4. 建立独立的影像评估平台，推动卒中远程医疗：


　　﹝本资料由朱明恕主任医师根据《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南(2017)》


　　编写﹞


　　(本指南刊登于《中华内科杂志》2017年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.7.12