《肿瘤患者CT增强扫描安全管理专家共识》(2017)要点

青涩华年

《肿瘤患者CT增强扫描安全管理专家共识》(2017)要点


　　肿瘤诊治现状及挑战


　　据全国肿瘤登记中心统计数据显示2015年约429.2万新发肿瘤病例和281.4万肿瘤死亡病例。肿瘤患者的身体状况差，常合并其他疾病，长期接受放化疗，多次进行CT增强扫描的叠加效应而导致辐射风险，因而对比剂诱导的过敏反应、急性肾损伤(AKI)等其他不良事件风险倍增。肿瘤本身在发生发展过程中可直接或间接侵袭肾脏、释放肾毒性物质及引起内环境的紊乱而导致肾损伤。而化疗、免疫治疗及放疗常导致骨髓抑制、免疫功能缺陷或下降等不良反应，也可能会加重肾功能的损害。大多数抗肿瘤药物具有肾毒性、且经肾脏排泄，引起肾功能不同程度的损害。放疗后则可能发生肾脏间质和血管的损害。


　　肿瘤患者CT增强的临床价值与安全风险


　　1.肿瘤CT增强扫描的临床价值


　　CT增强扫描常应用于肿瘤的诊断和分期、治疗反应评估、随访复查等，对肿瘤的合理诊疗有着不可或缺的重要意义。 CT增强扫描不仅可提高对小病灶和等密度病灶的检出率，而且可提高良恶性肿瘤性病变的定性诊断能力。 肿瘤治疗方案的选择：对于已确诊肿瘤，CT增强扫描的目的在于提高肿瘤分期的准确性，或判断肿瘤手术切除的可行性。同时，CT增强还可以用于放疗靶区勾画、评估介入手术的可行性等。


　　肿瘤治疗反应的监测： 随着肿瘤治疗方案多样化，基于传统形态学变化标准的评估策略已不能满足当前临床需求，动态增强CT扫描所获得的功能参数可反映肿瘤的血流动力学特点，能够敏感、客观地监测放疗、化疗及靶向治疗的反应。


　　随访、复查：


　　2.CT增强扫描的安全风险


　　CT引起的X线辐射风险： CT引起的X线辐射对健康影响主要为随机效应和非随机效应(确定性效应)。随机效应随辐射剂量增加而增加，如辐射致癌。非随机效应是指辐射剂量低于某一阈值时引起的生物学损害的发生概率为零，但高于某一阈值时，其发生概率及严重程度随剂量增加而增加，常见白内障、皮肤烧伤、红疹、脱发等，甚至死亡。


　　高风险人群： 相同辐射剂量水平下，体型较小的、年轻患者、儿童患者及女性患者风险更高。


　　3.碘对比剂暴露风险


　　对比剂诱导的急性肾损伤(CI-AKI)： 对比剂诱导的急性肾损伤(CI-AKI)又称对比剂肾病(CIN)，是指排除其他原因的情况下，血管内途径应用碘对比剂后2～3天内血清肌酐(SCr)升高 ≥0.5mg/dl(44μmol/L)或超过基础值25%。


　　肿瘤患者的AKI发生风险高，严重影响预后，增加治疗费用。


　　对比剂的过敏样反应： 血管内给予碘对比剂可能会发生严重的过敏样反应。


　　对比剂诱导的肝损伤： 因许多抗肿瘤药在肝脏代谢，当肝脏功能受到损害时，对药物的代谢能力降低，药物容易在体内蓄积，毒性不良反应增加。


　　对比剂对心血管、神经系统的影响： 对比剂除了引起肾损伤、肝损伤及过敏样反应外，还可以累及的器官或系统还包括心血管系统及神经系统。


　　肿瘤患者CT增强管理与扫描方案优化


　　1.扫描前综合评估(辐射剂量及对比剂风险)


　　适应证和禁忌证评估： 临床工作中应严格掌握增强适应证，避免不必要的检查。甲状腺功能亢进尚未治愈为使用碘对比剂的禁忌证。既往有对碘对比剂严重(过敏)不良反应者并非禁忌证， 但是要做到以下几点： ① 对已知发生过过敏反应患者如需再次作增强检查，应强调汇报，领导同意，如科主任同意等; ② 加强沟通，取得患者及家属理解、支持; ③ 针对以往碘对比剂轻度反应患者，发生过中或重度不良反应者尽量不再做CT增强; ④ 建议临床医师在场陪同检查，如再次发生碘对比剂不良反应，便于及时抢救; ⑤ 在该类患者检查过程中，随时做好抢救前的准备工作; ⑥ 强调做好各种记录以备查。对于肾功能不全患者应充分评估获益和风险，慎用碘对比剂。


　　患者全身状况评估： 在CT增强检查前应注意收集患者的危险因素，


　　对其进行危险分层，评估其获益和风险，包括 ① 辐射风险的评估：患者的体型、年龄及性别等; ② 患者身体状况：病情、合并症、肝肾功能、循环功能(心功能及心率)等; ③ 药物使用情况：放疗、化疗，对比剂过敏史，抗生素使用情况等; ④ 另外还要考虑设备因素：如扫描时间、延迟时间、多期相等。


　　特异性评估： 应重视搜集肿瘤患者的AKI特异性危险因素，评估患者基础肾功能。


　　对比剂的选择与使用原则： 使用对比剂前，应履行告知义务，与患者或其监护人充分沟通对比剂使用的风险，并签署知情同意书。CI-AKI的发生和对比剂的用量相关，因此应尽量减少对比剂用量和频度。对于高危患者优选等渗或次高渗对比剂。


　　对比剂预处理： 对比剂的存放条件必须符合产品说明书的要求，使用前建议加热至37℃ 。以降低黏度，便于推注，并可提高患者耐受度。


　　水化(扩容)： 目前尚无水化的统一方案，尤其高危患者应充分水化或联合药物预防。 ES-UR对比剂安全委员会推荐使用碳酸氢钠和等渗盐水进行水化。建议以1.0～1.5ml/kg/h静脉输注等渗盐水，对比剂使用前后均至少持续6h;替代方案是用药前以3.0ml/kg /h静脉输注碳酸氢钠持续1h，用药后改为1.0ml/kg/h持续6h。


　　过敏反应预防： 原则上不推荐进行碘过敏试验，因为没有预测价值，并且过敏试验也有可能导致严重过敏反应。在满足成像/诊断的前提下，应使用最小剂量的对比剂。应详细询问患者的病史及过敏史，尤其是对于过敏体质、有药物过敏史、严重肝肾功能不全等高危患者可考虑预防用药，也可以尝试换用不同成分的非离子型碘对比剂或者其他替代检查。检查室内应常规备有急救设备与急救药品，医护人员应熟知如何治疗和抢救患者，必要时启动应急预案，迅速求助相关科室。


　　2.CT检查扫描方案及对比剂应用


　　确定扫描范围，投照体位的选择： 扫描模式的合理选择包括合理选择管电压。


　　合理选择管电流：


　　合理选择螺距：


　　对比剂的应用： 应避免短时间内大量、快速和连续推注对比剂。


　　图像处理：


　　3.检查后的护理与不良反应处理


　　留观： 碘对比剂导致的患者不同程度的不良反应常发生于对比剂注射1h内，常见的急性不良反应包括恶心、呕吐、荨麻疹、支气管痉挛、喉头水肿、低血压等。90%的严重和致死性不良反应发生在注射碘对比剂后的20min内。因此，接受对比剂后最初30min内的观察和监控非常重要。


　　监测肾功能及随访：


　　注意观察和预防对比剂的迟发不良反应。


　　不良反应处理： 发生不良反应应立即停止注射碘对比剂。轻度过敏反应通常无需药物治疗，需要进行严密观察。中度过敏反应需要对患者进行积极的对症药物治疗，直至这些反应完全消退，严密监测生命体征。对于出现气管、支气管痉挛，喉头水肿或过敏性休克等症状者，应判断患者的意识和呼吸情况，给予抢救措施，关键在于维持气道的通畅和有效的血循环。同时应第一时间寻求急诊科、麻醉科、ICU等关科室的支援。详细的碘对比剂过敏反应的程度、临床表现和处理方案见表3。


　　对比剂使用后立即血液透析和血液滤过可以清除对比剂，但不能预防CI-AKI的发生，因此不推荐预防性血液透析。


　　肝功能损害： 肝损害发生后，进行必要的药物治疗，加强支持治疗，密切监测肝功能指标等，并根据患者的全身状态、肝功能及合并用药情况对一些抗肿瘤药的剂量进行适当调整。


　　对比剂局部渗漏：


　　肿瘤患者的特殊处理： 根据eGFR对抗肿瘤药物的剂量进行调整，高危患者在使用对比剂前是否停用肾毒性药物应与相关医生协商，权衡利弊后决定用药方案。


　　调整CT增强扫描频次： 由于肿瘤患者需多周期化疗，多次CT增强检查，使CI-AKI风险倍增。如不能间隔2周，应在临床允许的情况下尽可能延长时间间隔。


　　4.特殊人群对比剂使用策略


　　肿瘤患者在原有肾功能损害的基础上合并肾功能不全、合并糖尿病，进一步增加CI-AKI危险。这些患者更应注意风险评估，使用对比剂前须充分水化，严格控制对比剂用量。对肾功能中度受损的糖尿病患者，在对比剂使用前48h内停用双胍类降糖药物。密切监测肾功能，建议对慢性肾病和糖尿病肾病患者两次接触对比剂的时间间隔至少>72h。


　　本共识专家组系统回顾了CI-AKI的相关文献和相关指南，结合国内的临床实践经验共同制定了肿瘤患者CT增强简要处理流程(图1 )。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《肿瘤患者CT增强扫描安全管理专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《放射学实践》2017年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.7.16