《中国脑卒中早期康复治疗指南》(2017)要点

青涩华年

《中国脑卒中早期康复治疗指南》(2017)要点


　　脑卒中的特点是高发病率、高致残率和高死亡率。 中国每年新发卒中患者约200万人，其中70%～80%的卒中患者因为残疾不能独立生活。


　　卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。 现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾，节约社会资源。 脑卒中早期康复的根本目的是预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力，其最终目的是使患者回归家庭，回归社会。 规范的康复流程和康复治疗方案对降低急性脑血管病的致残率，提高患者的生存质量具有十分重要的意义。


　　脑卒中早期康复的组织管理


　　脑卒中患者一般入住综合医院的神经内科进行救治。 脑卒中康复管理应采取多学科、多专业人员的团队工作方式，除常规的脑卒中抢救治疗外，还应该能够为卒中患者提供肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育等全面的管理和系统康复。 脑卒中早期康复管理团队需要以神经内科医生或神经康复医生为治疗组组长，由肢体康复治疗师、语言治疗师、康复护士等成员参加，共同完成脑卒中的早期抢救治疗和康复任务。


　　卒中单元是脑卒中有效的组织化医疗和康复管理模式，注重早期康复是其特点，受到各国脑卒中康复治疗指南的普遍推荐。因为脑卒中早期病情不稳定以及需要进行早期康复，所以早期康复住院时间至少需要25d。


　　推荐意见： (1)脑卒中急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元后，应立即给予全面的身体状况评估，成立由多学科组成的脑卒中康复治疗小组(Ⅰ级推荐，A 级证据)。 (2)建议在发病/入院24和内应用NIHSS是评分评价卒中的功能缺损情况，并启动二级预防措施(Ⅰ级推荐，A级证据)。 (3)对脑卒中急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行急性期溶栓等药物治疗稳定病情，再经过康复科或康复中心评估后根据具体情况进行个体化、全面的康复治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。 (4)建议应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况，决定适当的护理水平，制订个体化的治疗方案，并实施康复治疗。 评价结果和预期结果都应告知患者及其家庭成员/照顾者，获取家庭支持(Ⅱ级推荐，B 级证据)。


　　脑卒中早期康复的开始时机和康复强度


　　脑卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念，康复的目的是促进患者功能恢复和独立，在患者能耐受的情况下尽早康复。 关于康复治疗开始的最佳时间尚无统一认识。


　　康复训练强度应该以循序渐进的方式进行，住院康复机构在患者能耐受的情况下，开展每天3h、每周5d的康复训练是可行的，包括物理治疗、作业疗法、言语训练以及必要的康复护理。


　　推荐意见： (1)脑卒中患者病情稳定(生命体征稳定，症状体征不再进展)后应尽早介入康复治疗(Ⅰ级推荐，A 级证据)。 (2)脑卒中轻到中度的患者，在发病24h后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行(Ⅰ级推荐，A级证据)。(3)康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，开始阶段每天至少45min的康复训练，能够改善患者的功能，适当增加训练强度是有益的(Ⅱ级推荐，B级证据)。


　　脑卒中早期良肢位摆放、体位转移和关节活动度训练


　　脑卒中急性期卧床患者的良肢位摆放、床上体位转移技术、关节活动度训练技术，是脑卒中康复护理的基础和早期康复介入的重要方面，早期良好的肢位摆放和适当的关节活动度训练，能够减少并发症、提高护理质量、加快卒中患者的康复速度。


　　良肢位摆放是利用各种软性靠垫将患者置于舒适的抗痉挛体位，正确的体位摆放应该贯穿在偏瘫后的各个时期，注意定时改变体位，一般每2小时体位转换1次。


　　体位转移的训练内容包括患者床上侧面移动、前后方向移动、被动健侧翻身、患侧翻身起坐训


　　练、辅助和主动翻身起坐训练、床上搭桥训练以及床上到轮椅、轮椅到床上的转移训练等。


　　关节活动度训练开始时可以完全被动形式进行、以后可以过渡到辅助和完全主动的方式进行。


　　一般每个关节每天活动2～3次。


　　推荐意见： (1)脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位：鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿(Ⅰ级推荐)。 (2)脑卒中卧床期患者应尽早在护理人员的帮助下渐进性地进行体位转移训练，并注意安全性问题(Ⅰ级推荐)。 (3)脑卒中卧床期患者应坚持肢体关节活动度训练，注意保护患侧肢体避免机械性损伤(Ⅰ级推荐)。


　　脑卒中早期站立、步行康复训练


　　研究证明，脑卒中患者病情稳定后早期离床训练，进行早期的坐位训练、起坐训练、站立训练是安全可行的，能够提高患者3个月后的步行能力。


　　脑卒中后偏瘫、步态异常是卒中患者的主要功能障碍，也是影响患者日常生活能力和生活质量的主要因素。 脑卒中离床后进行基本的站立步行训练，能够提高患者的移动能力和日常生活能力(ADL)恢复。


　　推荐意见： (1)脑卒中偏瘫患者应在病情稳定后尽快离床，借助器械进行站立、步行康复训练。 病情稳定指生命体征平稳，且48h内病情无进展(Ⅰ级推荐，A级证据)。 (2)脑卒中偏瘫患者早期应积极进行抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练，以尽早获得基本步行能力(Ⅱ级推荐，B级证据)。


　　脑卒中后的肌力训练和康复


　　近期的一些研究表明，膝关节伸展和踝关节跖屈肌肉痉挛与肌肉力量是呈负相关的，研究证实了肌力强化训练对脑卒中患者运动功能恢复的积极作用。


　　推荐意见： (1)脑卒中早期应重视瘫痪肌肉的肌力训练，针对相应的肌肉进行渐进式抗阻训练、交互性屈伸肌肉肌力强化训练可以改善脑卒中瘫痪肢体的功能(Ⅰ级推荐，A 级证据)。 (2)针对相应的肌肉进行功能电刺激治疗、肌电生物反馈疗法，结合常规康复治疗，可以提高瘫痪肢体的肌力和功能(Ⅰ级推荐，A 级证据)。


　　脑卒中后肌张力变化和痉挛的康复


　　痉挛的处理要从发病早期识别和处理开始，严重痉挛的预测因素包括持续升高的肌张力、严重的瘫痪、偏身感觉障碍重的Brthela指数分数。 痉挛的处理原则应该是以提高患者的功能为主要目的。 典型的治疗痉挛的方法是阶梯式的，开始以最小侵入式的疗法，逐渐过渡到更多侵入式的疗法。


　　推荐意见： (1)痉挛的处理要从发病早期开始，痉挛的处理原则应该是以提高患者的功能能力为主要目的(Ⅰ级推荐)。 (2)抗痉挛肢位、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢牵伸、夹板疗法等方法可以缓解肢体的痉挛(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (3)痉挛影响肢体功能时，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痉挛药(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (4)局部肢体肌肉痉挛影响功能和护理时，建议使用A型肉毒素局部注射，康复训练结合早期局部注射A型肉毒素，可以减少上下肢的痉挛程度，改善肢体功能(Ⅰ级推荐，B级证据)。


　　脑卒中后早期语言功能的康复


　　必要的干预措施有助于交流能力得到最大程度的恢复，并且防止习得性废用或不适当的代偿行为。 脑卒中早期失语症患者的康复目标主要是促进交流的恢复，帮助患者制定交流障碍的代偿方法，以及教育患者周围的人们，促使其与患者积极交流、减少对患者的孤立、满足患者的愿望和需


　　求。


　　推荐意见： (1)建议由言语治疗师对存在交流障碍的卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对性的对语音和语义障碍进行治疗(Ⅱ级推荐，C级证据)。 (2)建议卒中后交流障碍的患者早期开始语言功能障碍的康复，适当增加语言康复训练强度是有效的(Ⅰ级推荐，A级证据)。 (3)卒中早期可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流(Ⅱ级推荐，B级证据)。


　　脑卒中后认知障碍的康复


　　针对脑卒中后认知障碍，可应用简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)进行筛查。 进一步认知功能检查和康复，可待急性期过后进行认知障碍详细的评测和针对性的康复。


　　推荐意见： (1) 脑卒中后认知障碍，可应用MMSE、MoCA进行筛查，并评估其对康复和护理的影响(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (2)脑卒中后进一步认知功能检查和康复，可待急性期过后进行认知障碍详细的评测和针对性的康复， 早期发现和干预偏侧忽略是卒中后认知康复重要部分(Ⅱ级推荐，B级证据)。


　　脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理


　　饮水试验是较常用的临床筛查方法，视频X 线透视吞咽检查(VFSS)是评价吞咽功能的“金标准”，纤维内窥镜吞咽功能检查 (FEES)也是吞咽功能检查的重要客观手段。


　　吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够安全、充分、独立地摄取足够的营养及水分。


　　推荐意见： (1)建议由临床医师、康复护士或语言治疗师对所有脑卒中患者尽早完成标准的吞咽功能临床床旁评价(Ⅰ级推荐)。 (2)饮水试验可以作为卒中患者误吸危险的筛选方法之一(Ⅰ级推荐，B级证据)。 (3)建议有饮水试验阳性临床检查结果的患者使用VFSS或FEES进一步检查(Ⅰ级推荐，A级证据)。 (4)对有吞咽障碍的患者建议应用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (5)吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法(如调整姿势和手法等)以改善患者吞咽状况(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (6)吞咽障碍患者鼻胃管拔管参考指征如下：病情稳定，饮水试验基本正常;意识清楚并有一定的认知功能;有食训练中每餐可进食200ml以上，连续3d无不适;行常规体位或体位代偿下仪器检查未见严重误吸、重度口咽腔滞留 (Ⅱ级推荐，B级证据)。 (7)对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑经鼻胃管肠内营养。 有胃食道反流和误吸风险的患者，建议使用鼻肠管进行肠内营养，需长期胃肠营养者(>4周)建议给予PEG喂养。 需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能(Ⅱ级推荐，B级证据)。(8)患者应在入院后48h内进行营养筛查，任何患者存在营养不良或进食困难时都应给予营养支持(Ⅱ级推荐，B级证据)。


　　脑卒中后心脏功能和呼吸功能康复


　　卒中早期卧床不动可导致严重的心血管功能障碍。荟萃分析表明卒中后给予特定任务的心血管适应性训练是有益的，卒中后适应性训练可提高作业负荷、步行速度、步行距离以及有氧代谢能力。


　　在意识障碍及吞咽困难状态下发生的误吸是导致卒中相关性肺炎的最主要原因。


　　呼吸功能康复的主要内容包括呼吸道管理、手法震动排痰、胸廓活动度训练和抗阻训练、腹式呼吸训练等，目的是增加咳嗽的效率、保持或改善胸廓的活动度;改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性，改善肺通气， 提高呼吸功能， 从而增强患者整体的功能。


　　推荐意见： (1)脑卒中卧床患者应该尽早离床接受常规的运动功能康复训练，以提高患者的心血管能力，下肢肌群具备足够的力量的卒中患者，建议进行增强心血管适应性方面的训练如活动平板训练、水疗等(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (2)重症脑卒中患者合并呼吸功能下降、肺内感染的患者，建议加强床边的呼吸道管理和呼吸功能康复，以改善呼吸功能、增加肺通气和降低卒中相关性肺炎的发生率和严重程度，改善患者的整体功能(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (3)卒中后血氧分压、氧饱和度、肺活量和1s用力呼吸量可以作为评价肺功能的监测指标(Ⅱ级推荐，B级证据)。


　　脑卒中后肩痛、肩关节半脱位和肩手综合征的康复


　　推荐意见： (1)脑卒中早期应避免用力牵拉患者的肩关节，可采取局部经皮电刺激、持续肩关节活动范围训练、保护肩关节等措施来预防和治疗肩痛和肩关节半脱位(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (2)应避免过度的肩部屈曲外展运动和做双手高举过头的滑轮样动作进行肩关节运动，这会导致不可控制的肩部外展从而导致肩痛(Ⅰ级推荐)。 (3)适当运动功能训练和物理治疗可以改善痛。 (4)对SHS的患者建议抬高患肢配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激较单纯抬高患肢有效(Ⅲ级推荐，C级证据)。 (5)对于手肿胀明显的患者可采取外用加压装置，有利于减轻肢体末端肿胀(Ⅲ级推荐，C级证据)。 (6)对于严重肌无力、有发展为肩关节半脱位危险的卒中患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独使用传统治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (7)对于肩关节半脱位的患者建议使用牢固的支撑装置防止恶化，持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位(Ⅱ级推荐，B级证据)。


　　脑卒中后深静脉血栓和肺栓塞的预防和康复


　　深静脉血栓(DVT)和与之相关的并发症肺栓塞，是脑卒中后数周内非常严重的危险状况，重症卒中、卧床、制动、感染、脱水等是脑卒中急性期DVT形成的危险因素，出现DVT 的患者应用抗凝药是常规治疗。


　　推荐意见： (1)对所有脑卒中的患者均应评价DVT的风险。 重症卒中、卧床、制动、心力衰竭、感染、脱水、肢体骨折等是脑卒中急性期DVT形成的危险因素，早期下床、康复是预防DVT的有效方法(Ⅰ级推荐)。 (2)对有高度DVT或肺栓塞危险的特定患者，可给予预防剂量的肝素或低分子肝素，在使用7～10d后要进行血小板计数检查(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (3)可考虑应用分级弹力袜及间歇气动压力装置作为辅助治疗措施(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (4)对有肺栓塞风险同时有抗凝禁忌的患者可考虑安置临时或永久性下腔静脉滤器(Ⅱ级推荐，B级证据)。


　　脑卒中早期康复护理


　　推荐意见： (1)建议神经内科或卒中单元加强脑卒中患者早期的康复护理工作(Ⅰ级推荐)。 (2)建议加强康复护理的健康宣教和护理指导，以调动患者本人、家属及其他护理人员的参与意识和康复信心，提高脑卒中整体的康复质量(Ⅰ级推荐，A级证据)。


　　﹝本资料由朱明恕主任医师根据《中国脑卒中早期康复治疗指南》(2017)编写﹞


　　(本指南刊登于《中华神经科杂志》2017年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.7.13