《75岁及以上稳定性冠心病患者运动康复中国专家共识》(20...

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《75岁及以上稳定性冠心病患者运动康复中国专家共识》(2017)要点


　　2015年《中国心血管病报告》指出随着我国人口老龄化的到来，以冠心病为主的心血管病发病率和病死率仍呈逐年上升趋势，老年冠心患者群的生活质量和二级预防日益引起整个社会的关注。运动康复是心血管康复的核心措施之一，是指在综合评估的基础上通过运动处方或运动指导的方式采用适当的机体运动来帮助患者恢复生活能力、促进身心健康的一种康复手段。年龄≥75周岁人群;“稳定性冠心病”的人群范畴，包括慢性稳定性劳力型心绞痛、急性冠状动脉综合征(ACS)后稳定期、无症状缺血性心脏病，以及痉挛性心绞痛和微血管病性心绞痛。


　　高龄稳定性冠心病患者人群特点及运动康复获益的证据


　　高龄冠心病患者康复获益的资料尚少。


　　高龄冠心病运动康复的内容及实施原则


　　一、运动康复的内容


　　(一)主动运动康复： 根据患者危险分层，在专业康复指导下，患者主动参与、主动活动肢体，并视情况给予医学监护的一类康复训练。制订个性化的运动处方是高龄患者参与主动运动康复的关键。运动处方由运动形式、运动强度、运动时问、运动频率、运动注意事项几个基本部分组成。


　　1.运动形式：


　　(1)有氧运动训练：


　　(2)肌力训练：


　　(3)平衡协调训练：


　　2.运动强度：


　　运动强度的确定推荐以个体化的心肺运动负荷试验(CPET)获得的患者峰值耗氧量(VO2max)、无氧阈等参数为基础，一般采用中低等强度(40%～70%VO2max)或无氧阈强度作为靶强度较为适宜，应注意运动强度的制订时的个体化，实际训练中可以靶强度时所对应的心率作为简单的判断运动是否到达靶强度的指标;在无条件进行CPET检测时，可以采用心率储备法[靶心率一(最大心率一静息心率)×靶强度%+静息心率]，初始时靶强度可根据患者病情设置较低，训练稳定后建议以50%～70%作为靶强度。若无检测心率的条件，可酌情采用主观用力感觉量表(RPE)评分或查运动代谢当量表作为强度指导。


　　3.运动时间： 有氧运动时间在起始阶段稍短，逐渐延长至20～60 min/次，不宜超过90 min/次。运动前应有5～10min的热身活动，运动后有至少5 min的放松活动。


　　4.运动频率： 一般隔天1次较为适宜，各项训练可以利用间歇穿插进行，两次相隔不应超过3d，1周运动不宜低于3次。


　　5.运动注意事项： 对患者各项训练的其他要求、动作标准、器械使用、自我防护、安全监护等的特别说明，尤其应当重视预防心血管事件、跌倒、过度疲劳、运动损伤以及骨关节劳损加重等各种意外的发生。


　　(二)被动运动康复： 当患者受限于危险分层较高、极高龄(80岁以上)、基础病、长期卧床、失能、虚弱、无主观运动意愿等各种因素而进行主动运动康复受限时，被动康复显得尤为重要。


　　1.被动运动康复： 被动运动适用于大多数病情稳定的患者(包括中高危、虚弱、持续处于昏迷或意识不清状态的患者)。助力运动适用于病情中低危、稳定恢复中的患者。


　　2.物理因子治疗： 如冷热疗、电疗、磁疗、超声疗法、紫外线及红外线疗法、正压顺序循环等，对因长期制动、卧床等导致的肌萎缩、软组织挛缩、压疮、肢体疼痛、感染、深静脉血栓形成等一系列并发症具有预防和治疗作用，同时对患者可能存在的认知、睡眠、心理障碍等也具有一定疗效。


　　3.治疗师手法康复： 康复治疗师的各种手法治疗技术对中高危及极高龄患者更为重要。


　　4.传统中医康复： 在高龄患者心脏康复中，中医传统功法的应用十分值得提倡，尤其对中高危或者运动能力较差的患者，尤为适宜。药膳也应提倡将其融人高龄患者心脏康复的营养指导当中。


　　5.注意事项： 患者接受各种被动康复治疗时，应严格遵守各种疗法的适应证及禁忌证，按照相关的操作规范进行操作，同时还应全面的结合患者临床病情的评估，具体可参见卫生部《常用康复治疗技术操作规范》2012版及中医治疗专著。


　　二、高龄冠心病运动康复的基本原则


　　制订高龄稳定性冠心病患者运动康复计划时的基本原则包括： 安全性、科学性、有效性(终身性、趣味性、多样性)、个体化。其中，安全是基石，科学及有效性是核心，个体化是康复的关键。


　　合理运用主被动康复疗法时要求根据综合评估及相应的危险分层，选择性、侧重性地应用。原则上：低危患者，只要病情、身体条件允许，就应尽量鼓励以参与主动运动康复为主;中高危患者，应强调被动康复的应用，但仍应尽可能地安排主动运动康复，并视情逐步合理增大其所占的比例。


　　运动康复处方制定前的综合评估


　　一、运动耐量的评估


　　运动耐量是指身体所能达到或承受的最大运动，最大运动一般指有氧运动心肺运动试验，是测


　　定运动耐量的金标准，多采用运动负荷试验。


　　二、高龄稳定型冠心病患者综合评估


　　高龄稳定型冠心病患者的综合评估包括一般状态评估、功能障碍评估和日常活动功能评估。


　　高危运动风险的高龄冠心病患者不建议体力活动;中危运动风险的高龄冠心病患者体力活动时


　　应更密切监测。


　　运动处方的制定


　　按危险分层，运动处方的制订可参考以下共识：


　　一、低危患者


　　1.运动形式： 有氧训练时，限制相对较少，可选择动作稍激烈复杂的运动，如平板、踏车、划船机、游泳等体育项目;老年医疗体操、有氧舞蹈、健身操等体操类运动;门球等活动、对抗不激烈的娱乐性球类活斌以及传统养生功法中的动功等。肌力训练除了采用弹力带训练，也可适当选择器械练习，采用抗阻训练、渐进抗阻训练、等速肌力训练等方式。推荐进行核心稳定训练，常利用悬吊装置、bobath球，泡沫筒等器械进行，核心肌力的增强有助于预防和缓解患者下腰痛，提高患者整体运动的协调性以及平衡功能，降低运动意外发生率。


　　2.运动强度： 有氧训练推荐逐步达到VO2max的60%～70%为宜，不宜超过80%，起始强度约50%，自觉疲劳程度等级(RPE)在11～13级的范围内运动。肌力训练时强度可选择60%～80%1RM，最高不超过80%1RM，RPE分级13～16分，最高不超过16。


　　3.运动时间： 有氧训练从15～30 min/次起始，逐步延长至60 min/次。肌力训练10～15个/组，4～10肌群/次。


　　4.运动频率： 有氧训练3～7次/周;肌力训练3～4组/肌群/次，2～3次/周。


　　5.注意事项： 以主动运动康复为主，可适当安排部分被动康复(物理因子治疗、传统康复、放松训练、呼吸训练等)辅助患者训练、缓解疲劳、加速恢复。


　　二、中危患者


　　1.运动形式： 有氧训练以踏车、手摇车、老年医疗体操等为宜。肌力训练以弹力带训练为主，也可采用器械以渐进抗阻训练方式进行。视情况可安排低强度核心稳定训练。


　　2.运动强度： 有氧训练推荐逐步达到VO2max的40%～60%为宜，最高不超过70%，起始强度通常低于50%，RPE在11～13级的范围内运动。肌力训练时强度可选择40%～60%1RM，最高不超过70%1RM，RPE分级11～13分，最高不超过16分。


　　3.运动时间： 有氧训练从15～30 min/次起始，逐步延长至60 min/次。肌力训练8～15个/组，3～4肌群/次。


　　4.运动频率： 有氧训练3～5次/周;肌力训练3～4组/肌群/次，2～3次/周。


　　5.注意事项： 尽量以主动运动康复为主，加强被动康复辅助训练。


　　三、高危患者


　　1.运动形式： 有氧训练以卧位踏车、手摇车、座位老年有氧操等为宜。肌力训练以弹力带、橡皮球训练为主，极虚弱患者也可采用多点等长训练，但主要避免屏气等。视情可安排悬吊装置下的核心稳定训练。


　　2.运动强度： 有氧训练推荐达到VO2max的20%～40%为宜，一般不超过40%～50%，起始强度通常低于30%，RPE在10～12级的范围内运动，对于身体情况很差或极高龄的患者，也可按运动时心率较安静时增加不超过10～20次/min为标准。肌力训练时强度可选择20%～30%1RM，不超过40%1RM为宜，RPE分级10～11分，最高不超过13分。


　　3.运动时间： 有氧训练可从5～10 min/次起始，逐步延长至30～60 min/次，运动中可短暂休息，一般不超过5min。肌力训练8～15个/组，1～3肌群/次。


　　4.运动频率： 有氧训练3～5次/周;肌力训练1～3组/肌群/次，2～3次/周。


　　5.注意事项： 被动康复占主要地位，尤其是被动/助力运动、呼吸训练、作业治疗等，尽量增加主动运动康复比例。


　　不同人群运动康复的注意事项


　　一、合并糖尿病


　　一般病情控制稳定，无严重其他脏器并发症的糖耐量减退和糖尿病患者都适宜参与心脏运动康复。禁忌证包括：糖尿病酮症酸中毒、空腹血糖>16.7mm01/L、增殖性视网膜病、肾病(血肌酐>1.768 mmol/L)、急性感染。训练时间的安排上忌空腹训练，餐后2 h内开始为宜，90 min时即时降糖作用最强，避免在降糖药/胰岛素素作用高峰期训练。监测患者血糖水平(>16.7或<3.9 mmol/L时禁忌运动训练)，定期检查血乳酸、血肌酐水平、糖化血红蛋白(控制在7.5%～8.0%)为宜。


　　运动中低血糖处理：


　　二、合并心力衰竭(心衰)


　　慢性心衰患者(包括接受过埋藏式除颤仪、心脏起搏器以及心脏再同步治疗者)原则上均应参与


　　心脏康复。但起始阶段训练仍应在医疗监护下进行，便于观察患者对训练的反应和防止意外发生。评估时多采用低水平运动或症状限制性运动负荷试验(运动方案推荐5～10瓦/min递增功率的踏车方案或改良Bruce方案)、6 min步行试验、代谢当量活动调查表等。有氧训练时延长训练时问(如果能耐受)是首要目标，增加训练强度是次要目标。对植入心律转复除颤器(ICD)患者，最大靶心率可定为ICD探测频率减去20～30次/min。详细内容可参见《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》。


　　三、合并脑卒中


　　患者因高级中枢的损伤可以引起认知、语言、运动、感觉、平衡等多种功能障碍，并导致癫痫、体位性低血压、下肢静脉血栓、疼痛、压疮等并发症。这些都严重限制了患者参与心脏康复。


　　严重脑卒中的冠心病患者，例如有严重的意识、认知、言语、运动障碍或未有效控制的并发症，应以卒中康复和治疗并发症为主。 心脏康复方面应主要强调药物二级预防以及被动康复技术的应用。如果脑卒中影响较轻，则可适当地进行心脏主动康复，训练的设计需要根据患者的功能障碍情况进行变动，遵循个体化的治疗方案。训练时，如果患者功能条件允许，应建议参与常规运动康复。运动处方的制订在依据患者基线状态下的运动能力时也需考虑到患者功能缺陷导致的训练受限。


　　四、合并其他运动障碍性疾病


　　运动形式的选择和运动设计上，应尽量利用患者残存功能开展训练。在运动强度的选择上，应


　　注意不加重劳损、运动障碍、并发症病情，选择患者能耐受的强度。在运动时间的选择上，应选择起始阶段患者能耐受的时间，逐步延长，可采用间歇性训练的方法延长患者运动时间。在运动频率选择上，一般不低于3次/周。对行动困难，难以坚持到医院进行康复的患者，应给予院外康复指导，并建立回访。


　　应重视对运动障碍本身的康复，设计康复方案时应尽量兼顾。


　　五、合并外周动脉疾病


　　间歇性跛行患者在制订训练计划时，应根据患者的症状表现及缺血程度来确定。康复计划的实


　　施推荐在监护下进行，并最好持续3个月以上。有氧运动形式选择上以步行运动更为有效，推荐采取训练一休息一训练循环模式安排训练。每次治疗由短时间运动与间隙休息组成，目标训练时间为


　　60 min/次，3次/周。运动形式以步行运动更有效，强度以可在3～5 min内引起跛行症状强度的80%为标准，嘱患者运动至适宜的可耐受量，然后简短休息以使症状缓解或消除后再次运动。肌力训练根据患者情况可适当进行。


　　药物对高龄稳定性冠心病患者运动耐量的影响


　　1.β-受体阻滞剂： 长期应用可提高运动耐量。但由于在刚开始使用时对心输出量及骨骼肌供血的抑制作用，在使用初期对运动耐量会产生一定的负面影响。


　　2.他汀类药物： 是冠心病二级预防的基石。他汀类引起的肌痛或乏力等症状，可能导致患者的运动耐量下降或对运动训练的依从性差。


　　3.钙拮抗剂： 通过降低心脏负荷、改善心肌缺血缓解心绞痛症状，提高运动耐量。


　　4.硝酸酯类药物： 通过扩张冠状动脉和静脉系统降低心脏前负荷，降低心肌耗氧量改善心肌供血，发挥抗心绞痛作用，提高运动耐量。


　　5.代谢类药物： 如曲美他嗪通过优化心肌细胞能量代谢和氧利用效率的作用，改善心肌细胞代谢和抗缺血，同时改善心肌和骨骼肌的能量供给，提高运动耐量。


　　6.其他药物： 伊伐布雷定选择性抑制窦房结的起搏功能，在慢性稳定型心绞痛患者中，与阿替洛尔相比，伊伐布雷定减少心绞痛发作次数和提高患者的运动耐量。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《75岁及以上稳定性冠心病患者运动康复中国专家共识(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中华老年医学杂志》2017年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.7.19