《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》(2017)要点

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《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》(2017)要点


　　母婴传播是乙型肝炎病毒(HBV)的重要传播途径，加强慢性HBV感染孕妇及其所分娩婴儿的规范化管理是切断母婴传播的有效途径，为规范我国HBV母婴阻断临床管理，我们组织感染病学、肝病学、免疫学与产科学专家参照国内外公认乙型肝炎防治指南和最新研究成果形成专家共识。


　　1.筛查： 所有在门诊初次产检的孕妇，按要求筛查乙型肝炎、梅毒和艾滋病，其中乙型肝炎病毒血清标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc;若HBsAg阴性，提供检测结果咨询，并指导常规孕期保健;若HBsAg阳性，需继续评估乙型肝炎相关病情。


　　2.评估： 对于HBsAg阳性的孕妇，需进一步检测HBV DNA水平、肝功能生化指标和上腹部超声。(1)若HBV DNA阳性，排除其他相关因素后，出现ALT显著异常，≥5×正常值上限(ULN)，或诊断为肝硬化者，在充分沟通和知情同意的情况下，经感染科医生或肝病科医生评估后，建议给予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗;(2)若HBV DNA阳性，ALT在≥2×ULN～<5×ULN时可继续观察，如果观察期间ALT≥5×ULN，则按2(1)处理;如果ALT<2×ULN，则按2(3)处理;如果随访至妊娠24周ALT仍在≥2×ULN～<5×ULN，在充分沟通和知情同意的情况下，给予TDF或LdT进行抗病毒治疗;(3)若HBV DNA阳性，ALT正常或仅轻度异常(ALT<2×ULN)、无肝硬化表现，建议暂不处理，继续随访观察。在随访期间，如果出现ALT持续升高(ALT≥2×ULN)，则根据ALT水平按2(1)或2(2)处理，注意加查总胆红素(TBil)和凝血酶原活动度(PTA)。


　　3.妊娠期管理： 肝功能正常或轻度异常的未服用抗病毒药物的孕妇，在妊娠中期检测HBV DNA水平(推荐用高灵敏试剂检测)，根据HBV DNA水平，决定是否需要进行抗病毒治疗，以阻断母婴传播。 (1)若孕妇HBV DNA≥2×106 IU/ml，在充分沟通和知情同意的情况下，可于妊娠24～28周给予TDF或LdT进行抗病毒治疗。分娩前应复查HBV DNA，以了解抗病毒治疗效果及母婴传播的风险;(2)若孕妇HBV DNA<2×106 IU/ml，则不予干预，继续观察。


　　4.分娩管理：


　　(1)分娩方式： 根据产科指征决定分娩方式;


　　(2)新生儿处理： 生儿出生后立即移至复苏台，离开母血污染的环境;彻底清除体表的血液、黏液和羊水;处理脐带前，需再次清理、擦净脐带表面血液等污染物，按操作规程安全断脐。


　　5.停药时机： 以阻断母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，产后即可停药;以治疗乙型肝炎为目的而服用抗病毒药物的孕妇，产后不建议停药，停药标准及时机可参照《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》中相关内容。


　　6.婴儿免疫： (1)出生12 h内，在大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)100IU; (2)同时在另一侧大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射重组酵母乙型肝炎疫苗10μg/0.5 ml，在婴儿1月龄和6月龄时分别注射第2和第3针乙型肝炎疫苗(各10μg/0.5 m1);(3)若婴儿笫2针乙型肝炎疫苗延迟时间在3个月以内，则尽快补打第2针，第3针仍在6月龄时注射;若超过3个月，应尽快接种第2针疫苗，至少间隔2个月后可接种第3针;(4)低体质量儿(<2 000 g)或早产儿的免疫接种：低体质量儿(<2 000 g)或早产儿于出生12 h内接种HBIG 100 IU + 重组酵母乙型肝炎疫苗10μg/O.5 m1，并于l、2和7月龄各注射一针乙型肝炎疫苗10μg/O.5 ml;如母亲HBsAg不详，则按母亲HBsAg阳性处理，即于出生12 h内接种HBIG 100 IU+乙型肝炎


　　疫苗10μg/O.5 m1，同时尽快检测母亲HBsAg，如母亲HBsAg阳性，婴儿于l、2和7月龄各注射一针乙型肝炎疫苗10μg/O.5m1;如母亲HBsAg阴性，出院时或1月龄时接种乙型肝炎疫苗10μg/O.5m1，并在2和7月龄各注射一针乙型肝炎疫苗10μg/O.5m1。注意在完成三针乙型肝炎疫苗注射后1个月，检测HBsAg和抗-HBs，了解免疫应答和HBV母婴阻断情况。


　　7.母乳喂养： (1)母亲未服用抗病毒药物者，新生儿接受规范的联合免疫之后，可以进行母乳喂养;如母乳喂养期间母亲出现乙型肝炎活动，可参照《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》中慢性乙型肝炎患者管理办法处理;(2)以阻断母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后停药，可以母乳喂养;(3)以治疗乙型肝炎为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后继续用药，由于乳汁中存在少量的抗病毒药物对婴儿的安全眭尚不清楚，目前不建议母乳喂养。但有研究表明，TDF在乳汁中药物含量少、毒性有限。


　　8.母亲产后随访： (1)产后继续服用抗病毒药物者，按慢性乙型肝炎患者的随访方案进行随访，每3个月复查肝功能、HBV DNA;每6个月复查乙型肝炎血清标志物、甲胎蛋白、上腹部超声和肝脏瞬时弹性成像检查;(2)产后停药者及未服用抗病毒药物者，产后6～8周复查肝功能、HBV DNA。如果肝功能正常，以后每3～6个月复查肝功能、HBV DNA。如果肝功能异常，可参照《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》中乙型肝炎患者管理办法处理。


　　9.婴儿随访： 婴儿完成乙型肝炎全程免疫接种1个月后，抽静脉血查HBsAg和抗-HBs，如HBsAg阳性，加查HBV DNA和肝功能。


　　10.婴儿乙型肝炎免疫接种效果评价： 婴儿完成乙型肝炎全程免疫接种1个月后随访：(1)免疫接种失败，发生母婴传播：HBsAg阳性，伴或不伴HBeAg阳性，以后按乙型肝炎病毒感染者进行随访;(2)免疫接种无应答：HBsAg和抗-HBs均为阴性，无论抗-HBe及抗-HBc阳性与否，建议检查HBV DNA，如果HBV DNA为阴性，则使用重组酵母乙型肝炎疫苗10μg/O.5m1，重复0-1-6程序，完成复种后1个月，检测HBsAg和抗-HBs，了解免疫应答和乙型肝炎病毒感染情况;(3)免疫接种成功：如果HBsAg阴性，同时抗-HBs阳性表明免疫接种成功。如果抗-HBs<100 mIU/ml，为低应答;如果抗-HBs≥100mlU/ml，为中强应答。


　　乙型肝炎母婴阻断临床管理流程如图l。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》(2017)编写]


　　(本管理流程刊登于《中华肝病杂志》2017年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.7.29