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《家庭无创正压通气临床应用技术专家共识》(2017)要点

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发表于 2018-8-16 10:29:08 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自 重庆
《家庭无创正压通气临床应用技术专家共识》(2017)要点


  近年来无创通气技术取得长足进展,新的通气模式不断涌现,其适应证越来越宽泛,疗效也得到越来越多循证医学证据的支持。随着对睡眠呼吸疾病的认识及诊疗技术的发展,无创通气正逐渐从医院走向家庭并发挥着极大效能,成为改善患者生活质量和远期预后的重要保障。目前,由于国内尚缺少呼吸治疗师,大多数睡眠中心缺乏专业的睡眠技师团队,学科建设相对滞后,加之家庭无创通气的购买尚未纳人处方管理,需要从应用技术层面对以下方面进行进一步规范:明确适应证,选择合适的通气模式,进行压力滴定和设置参数,处理不良反应,提高治疗依从性和长期随访管理等。


  一、无创正压通气的概念


  无创正压通气(NPPV)是指无需建立人工气道(如气管插管和气管切开等),在上气道结构和功能保持完整的情况下实施的气道内正压通气。NPPV包括持续气道正压(CPAP)、双水平气道正压(BPAP)和自动持续气道正压(APAP)等多种通气模式,是成人睡眠呼吸疾病包括阻塞性睡眠呼吸暂停(0SA)、中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS)、睡眠相关低通气疾病和睡眠相关低氧血症的最主要治疗手段一。


  二、NPPV技术和应用的发展历程


  三、NPPV呼吸机结构


  NPPV呼吸机由主机、管路、人机连接界面和湿化器组成。主机的核心是马达,通过改变涡轮机的速度来控制压力的升降。随着技术的进步,正在向主机体积变小、重量变轻、噪音变低、舒适度变高的方向发展。


  要点: NPPV呼吸机由主机、管路、人机连接界面和湿化器组成。主机中的马达通过改变速度控制压力。管路分为标准管路和加温管路。多种样式的人机连接界面可供选择。湿化器包括常温湿化和加温湿化。


  四、NPPV分类、模式和辅助功能


  选择合适的NPPV模式是治疗成败的关键。


  (一)NPPV呼吸机的通气模式


  1. CPAP: 是指在自然呼吸状态下,吸气相和呼气相持续输送一定的正压,形成“气体支架”使上气道保持开放。CPAP只需设置一个固定压力,通常在4~20cmH20(1cmH20=0.098kPa)之间。


  CPAP简单易用、相对价廉,但不能根据患者的需要自动调整压力水平和潮气量的大小,也不适用于CO2潴留较重的患者。


  2.BPAP: 通过分别设置和调整吸气压(IPAP)和呼气压(EPAP)解除上气道阻塞和塌陷。IPAP和EPAP之间的压力差即压力支持(PS,PS=IPAP - EPAP)是保证足够潮气量的基础。通过扩大压力差来增强吸气力量支持和肺泡通气量,从而降低CO2水平,同时减轻呼吸肌负荷。EPAP可维持上气道开放、消除阻塞型睡眠呼吸暂停、增加功能残气量、防止肺泡萎陷。


  BPAP可提供3种通气治疗模式:


  (1)双水平气道正压通气自主触发模式(BPAP-S):


  (2)双水平气道正压通气自主触发时间控制模式(BPAP-ST):


  (3)双水平气道正压通气时间控制模式(BPAP-T):


  BPAP可用于OSA的治疗,但其更重要的应用指征是慢性肺泡低通气(CAH),该类患者常伴C02潴留,尤以睡眠时为重。对于某些CPAP治疗失败者可试用BPAP。BPAP-ST模式使用不当造成过度通气时可能诱发中枢型呼吸暂停。


  3. APAP: 根据探测到的气流量(呼吸暂停或低通气)、气流波形(气流受限)、震动(鼾声)和(或)气道阻力,在预设的最高和最低压力之间自动调整压力水平,保证上气道开放所需的最低有效治疗压力。APAP用于无充血性心力衰竭(CHF)、无明显肺疾病、无非阻塞性呼吸事件所致夜间氧饱和度降低及无CSAS的中重度OSA患者,适于仰卧、快速眼球运动(REM)睡眠、饮酒相关OSA和服用影响上气道肌肉张力药物OSA患者的治疗。APAP可用于辅助进行非PSG下无人工值守的自动压力滴定,提供确定家庭CPAP最适治疗压力的参考值,也可用于OSA患者的长期家庭治疗。


  4.其他新型NPPV模式:


  (1)自动双水平气道正压(autoBPAP):


  (2)适应性伺服通气(ASV):


  (3)容量保证压力支持通气(VAPS):


  (4)自动三水平呼吸(auto-trilevel PAP)模式:


  (二)NPPV呼吸机的其他辅助功能


  1. 延时升压功能: 是指在清醒开机时压力处于较低水平,在一定时间内逐渐升高压力,达到目标治疗压力,压力达峰时患者多已入睡,提高舒适度。


  2. 呼气压力释放技术: 治疗过程中在吸气相保持较高的治疗压力以取得最佳疗效,在呼气相降低压力即呼气阻力,使治疗更为舒适。


  3. 自动追踪系统: 通过内置软件及数据卡查看无创通气的治疗模式、实际使用时间、残存AHI、漏气量、潮气量及呼吸频率等指标可以客观评价治疗的依从性和有效性。


  要点: 大多数OSA患者首选CPAP或APAP治疗;一些慢性CHF伴CSA-CSB、OHS和T-ECSA患者也可试用CPAP。无CHF、无明显肺疾病、无非阻塞型呼吸事件所致夜间氧饱和度降低及无CSAS的中重度OSA患者可选择APAP。不能耐受高CPAP压力的OSA患者可应用BPAP-S模式;RCWD和NMD合并睡眠呼吸紊乱、CSAS、T-ECSA患者可应用BPAP-ST模式。左心室射血分数超过45%的CHF伴CSA-CSB、CSAS、T-ECSA和镇静药物所致CSA的患者可应用ASV。慢阻肺、NMD或OHS等慢性通气不足患者可考虑应用VAPS。延时升压适用于部分入睡困难或再入睡困难患者。大部分患者并不需要压力释放功能。自动追踪系统可客观评价治疗的依从性和有效性,为临床决策提供依据。


  五、人机连接界面分类及应用


  人机连接界面是应用NPPV时人与呼吸机连接的界面。人机连接界面选择或佩戴不佳会导致不适及漏气,引起频繁觉醒、睡眠片断化,因治疗压力降低而影响呼吸机治疗效果和依从性,甚至治疗失败。


  (一)人机连接界面的类型


  1. 鼻罩:


  2. 鼻枕:


  3. 口鼻罩:


  4. 全脸面罩:


  5. 口含罩:


  (二)人机连接界面的选择


  目前已出现了各种品牌、样式和大小的人机连接界面,选择应该个体化。结合每个患者的面部情况、皮肤敏感性、治疗模式和压力高低按需选择不同款式和型号的人机连接界面。


  人机连接界面不但分为超小、小、中、大和超大号,还进一步细化为狭长、标准和加宽型。


  (三)人机连接界面应用


  患者必须掌握正确佩戴人机连接界面,确保舒适且漏气在可接受范围内。关键点包括:放置鼻罩的第一落点为上唇上;鼻枕的鼻垫应放在鼻孔中;全脸面罩应先放在鼻梁上,由上而下扣置。佩戴过紧会造成局部压迫、皮肤损伤,降低人机连接界面的密封性而导致漏气。试戴人机连接界面时应逐渐升压来评估压力增高后漏气的可能性,确定治疗压力下人机连接界面是否合适。


  (四)头带、侧带和下颌托带


  头带和侧带可固定人机连接界面,应富有弹性、方便调节、易于佩戴和拆洗,其附件如尼龙搭链、拉扣或卡扣等应便捷、牢靠和耐用。


  要点: 人机连接界面应舒适密封、易于佩戴。应用NPPV治疗时首选鼻罩或鼻枕。人机连接界面佩戴过紧易造成局部压迫,而且降低密封性导致漏气。


  六、气道管理


  应用鼻罩、鼻枕时鼻腔为唯一呼吸通道,应用呼吸机前必须检查并保证其畅通无阻。


  要点: 应用鼻罩、鼻枕前必须检查鼻腔并保证其通畅。根据气候、温湿度、压力水平,特别是患者的主观感受来应用和调整加温湿化水平。经口漏气、鼻充血或口鼻干燥患者在压力滴定和长期治疗过程中使用加温湿化可以获益。


  七、压力滴定和参数设置


  合适的治疗压力是保证治疗成功的关键,应用NPPV前需进行压力滴定。


  (一)OSA的压力滴定


  1.概念和目的: 压力滴定是指通过逐渐调整压力,寻找并确定维持上气道开放所需最低有效治疗压力即最适压力的过程。该压力可消除所有睡眠期及各种睡眠体位下的呼吸暂停、低通气、呼吸努力相关性觉醒(RERA)和鼾声,并维持整夜睡眠中氧饱和度在正常水平,恢复正常睡眠结构。最适压力并非一绝对数值,可在一个较小范围内动态变化。压力滴定的主要目的是为长期家庭NPPV治疗提供最适压力。


  2.压力滴定前准备: 首先,应详细询问患者的病史,包括睡眠史、既往史、过敏史、用药史和治疗史,评价有无合并症和并发症,认真回顾多导睡眠图,必要时进行胸部影像学、肺功能和动脉血气分析检查。


  3.滴定要求: 整夜人工压力滴定和分段人工压力滴定应使用标准PSG系统及与之连接的CPAP、BPAP或多模式滴定设备,在正规睡眠中心或睡眠实验室完成。


  4.人工压力滴定: 人工压力滴定是指在睡眠实验室应用PSG同时连接CPAP、BPAP或多模式压力滴定设备,根据睡眠过程中出现的呼吸事件逐步调整压力,以确定维持上气道开放所需的最低有效治疗压力的过程。


  5.APAP自动压力滴定: APAP滴定适用于单纯中重度成人OSA。不适用于CHF、合并肺部疾病如慢阻肺、非OSA所致夜间低氧血症如肥胖低通气、软腭手术后无鼾声、CSAS、NMD、长期氧疗和可能需要较高压力的患者。不推荐用于分段压力滴定。APAP自动滴定的最适压力可能高于或低于人工滴定出具的压力,且往往低于实际治疗压力,所以建议在此压力基础上增加1~2cmH20作为CPAP的处方压力。


  6.重复人工压力滴定:


  (二)睡眠相关低通气的压力滴定


  1.概念和目的: 睡眠相关低通气的NPPV压力滴定是在保持气道开放的同时提供通气支持,滴定IPAP和EPAP以消除阻塞型呼吸事件,调整压力支持的目的在于增加通气量。在睡眠实验室PSG下进行压力滴定是确定CAH最适治疗压力的推荐方法。


  2.适应证: NPPV是治疗睡眠相关的CAH,包括OHS、慢阻肺、NMD、RCWD导致的CAH或中枢性CAH综合征的重要手段。


  3.一般建议: NPPV滴定前的准备工作与OSA压力滴定前的准备工作相同。前提是确认患者能够在睡眠中持续触发呼吸机。如果存在膈肌功能减弱,需采用ST模式。标准方法是应用PSG整夜按需调整压力并确定能够控制睡眠中肺泡低通气的最终压力。为保证微弱吸气下呼吸机能够顺利触发和切换,应尽可能将面罩漏气量降至最小,并调整触发灵敏度。应注意滴定压力过高可能导致过度通气、诱发喉痉挛。


  4.滴定设备要求: 具备S、ST和T模式的NPPV呼吸机是基本的调压设备,重度OHS、NMD、脊髓损伤等需要呼吸机提供至少25cmH2O的IPAP。应配备各种类型和大小的人机连接界面、氧疗设备和加温湿化器。


  5.滴定原则: (1)推荐起始IPAP为8cmH2O,EPAP为4cmH2O,最高IPAP可达30cmH2O甚至更高。(2)NPPV滴定期间如出现中枢型呼吸暂停应使用备用呼吸频率即ST模式。


  (三)压力滴定中的特殊情况


  1.氧疗: 压力滴定中始终将通气支持置于首位,而氧疗只是治疗的补充。患者清醒状态即为低氧状态,应在睡眠实验室而非家庭中进行压力滴定。


  2.药物: 压力滴定中出现入睡困难,可予唑吡坦、佐匹克隆等短效镇静安眠药物诱导入睡。剧烈咳嗽可予镇咳药缓解症状。鼻充血、鼻塞可经鼻吸入糖皮质激素和缩血管剂。


  3.饮酒: 压力滴定前禁止饮酒。


  要点: OSA患者应用CPAP或BPAP治疗前应进行压力滴定。睡眠实验室内进行整夜值守PSG下人工压力滴定是确定最适压力的标准程序。滴定前应进行充分的教育和沟通,试配人机连接界面,适应压力,示范操作过程。按照CPAP和BPAP人工压力滴定原则实施。APAP可以通过自动滴定方式为中重度OSA患者长期家庭使用CPAP治疗确定压力水平。应根据患者的具体情况综合考虑是否需要重复压力滴定。睡眠相关的CAH应在睡眠实验室进行人工压力滴定,使用BPAP呼吸机按照滴定原则实施。清醒时即低氧者应在睡眠实验室进行压力滴定,必要时在呼吸机治疗的同时辅以氧疗。


  八、治疗中的问题和解决方法


  NPPV治疗中各种不良反应的发生率大约为5%~15%,这些不良反应多是短暂的、可逆的,但将影响治疗效果和患者的依从性,及早发现、及时处理是保证无创通气治疗成功的重要环节。


  (一)人机连接界面相关的不良反应


  (二)口干


  (三)鼻部症状


  (四)T-ECSA


  (五)其他


  (六)氧疗


  要点: NPPV治疗的各种不良反应多为短暂的、可逆的。人机连接界面选择或佩戴不合适可引起眼干、皮肤压痕和破损及人机连接界面移位等多种问题。鼻部症状可通过提高加温湿化水平、鼻腔喷吸药物或调整压力予以解决。压力不耐受者可通过设置延时升压、开放呼气压力释放、改换为BPAP或APAP治疗模式或暂时降低治疗压力等方法来解决。T-ECSA可继续应用CPAP观察随访,必要时改换为ASV治疗。NPPV治疗期间应根据患者病情、低氧状态、NPPV疗效遵医嘱进行氧疗。


  九、治疗依从性与随访


  (一)随访时间


  建议治疗后第1周、第1个月和第3个月及时随访,这对于今后能够坚持治疗特别重要。每半年或1年应进行规律随访。


  (二)访谈内容


  (三)监测数据


  (四)干预处理


  (五)治疗依从性


  要点: 必须由经过培训的专业人员对NPPV治疗的依从性、有效性和安全性进行密切临床监测和随访。治疗后第1周、第1个月和第3个月及时随访,此后每半年或1年规律随访。通过询问原有症状的改善和存在的不良反应,以及下载NPPV实际使用时间、残存AHI、漏气量和潮气量来评价治疗效果和依从性。NPPV治疗前和治疗中的教育、选择合适的治疗模式及人机连接界面、理想的压力滴定结果和合理的参数设置、早期和规律地主动随访、及时干预处理不良反应和不适感觉可提高治疗依从性。


  十、无创呼吸机的规范使用与日常维护


  (一)规范使用


  (二)应用NPPV应知晓的事项


  1. 呼吸机的日常使用操作: (1)呼吸机放置于床头稳固的平面上,略低于头部水平。(2)湿化器储水盒中加入纯净水或蒸馏水至近最高水位标记。(3)开启电源。(4)必要时调整延迟升压时间和加温湿化挡位,观察核对压力设置。(5)佩戴人机连接界面应松紧适度,转动头部,保证舒适密封。(6)分别在仰、左、右侧不同体位下调整管路,便于睡眠中翻身活动。头部周围管路不宜留置过长,防止缠绕头颈。(7)断开管路连接时应握住管路的硬橡胶端,而非管体。(8)按动开关键或以吸气启动呼吸机。(9)停止治疗时关闭开关键,摘除人机连接界面。


  2. 注意事项: (1)确保设备无任何损坏。(2)发现呼吸机性能出现任何不明原因的变化,如异常噪声、异味、机壳损毁、液体浸入或电线磨损,则停止使用并送检修。(3)呼吸机非平行移动之前应清空储水盒。(4)勿自行调整系统设置或开启机壳。(5)勿与他人共用或借用呼吸机。(6)治疗过程中同时进行氧疗,应先开启呼吸机,确保已输送气流,而后开启氧气;停止治疗时,先关闭氧气,后关闭呼吸机。(7)熟悉移出和重新插入智能卡的操作,定期下载数据,坚持随访。(8)每年校准压力。


  3.清洁保养:


  建议: 必须在医生或专业技术人员指导下使用呼吸机和调整治疗参数。必须由授权工程师进行呼吸机的检修。必须告知患者NPPV的日常操作、使用注意要点和清洁保养事项。酌情更换空气过滤膜。


  [本资料由朱明恕主任医师根据《家庭无创正压通气临床应用技术专家共识》(2017)编写]


  (本共识刊登于《中华结核和呼吸杂志》2017年第7期。如欲全面详尽了解,请看全文)


  2017.8.4


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