《儿童青少年2型糖尿病诊治中国专家共识》(2017)要点

风起天阑

《儿童青少年2型糖尿病诊治中国专家共识》(2017)要点


　　前 言


　　儿童青少年肥胖已成为全球性的严重公共卫生问题，随之而来的是儿童青少年2型糖尿病发病率的急剧上升。 据205年国际糖尿病联盟报道，全球糖尿病总数及经济支出逐年攀升，发展中国家尤甚，而中国上升速度则位居全球第一。儿童青少年2型糖尿病既不同于成人2型糖尿病，也不同于儿童青少年1型糖尿病，有其特征：胰岛β细胞功能快速衰竭，快速出现并发症并发展迅速。 由于儿童青少年肥胖日益增多，临床表现的重叠，区分1型糖尿病或2型糖尿病变得越来越困难，同时全国各地儿童青少年2型糖尿病的发病特征、诊疗经验及统计数据各有不同，儿童青少年2型糖尿病诊治、管理面临众多挑战。


　　【2型糖尿病定义和诊断】


　　2型糖尿病是由于胰岛素抵抗，引起胰岛素分泌相对不足导致血糖升高，往往合并其他代谢异常，由于后期β细胞功能衰竭，最终也可导致胰岛素分泌绝对不足。 除了高血糖外，还可表现出脂代谢异常，高血压，多囊卵巢综合征(PCOS)，脂肪肝等。2型糖尿病的胰岛素分泌随着疾病状态和病程的不同差异较大，可以是糖负荷高峰延迟，也可以是处于完全的低分泌状态。 有症状的成年患者在诊断时胰岛素分泌量已经缩减50%左右，而青少年患者胰岛素分泌功能的丧失可能更为迅速。


　　2型糖尿病的诊断分2步。 首先确定是否符合糖尿病的诊断标准，然后再分型。


　　第一步：糖尿病的诊断。 糖尿病的诊断基于症状和血浆葡萄糖检测。目前我们仍然依据美国糖尿病协会和国际儿童青少年糖尿病协会共同制定的诊断标准，符合该标准以下4条中的1 条即可诊断糖尿病。 (1)空腹血糖 ≥7.0mmol/L，(2)糖耐量试验(用1.75g/kg 无水葡萄糖溶于水作为糖负荷，最大不超过75g)2h血糖≥11.1 mmol/L，(3)有糖尿病的三多一少症状且随机血糖≥11.1 mmol/L，(4)糖化血红蛋白(HbA1c)>6.5%。


　　第二步：糖尿病分型。 儿童糖尿病中1型糖尿病 占89.6%，2型糖尿病仅占7.4%，因此，儿童在糖尿病分型时，首先考虑为1型糖尿病，有如下线索者提示为2型糖尿病：明确的2型糖尿病家族史、肥胖、起病缓慢、症状不明显、发病年龄较大、无需使用胰岛素治疗，或存在和胰岛素抵抗相关的表现，如黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS等。 1型糖尿病和2型糖尿病间的鉴别可参考表1。


　　在应用表1指标时要注意，临床上1型糖尿病和2型糖尿病有时仍然较难鉴别，究其原因包括：(1)肥胖多为2型糖尿病的特点，但儿童肥胖发病率增加，导致新诊断的1型糖尿病也有30%合并肥胖。 (2)2型糖尿病诊断时如在急性期，不少也可合并代谢紊乱包括酮症或酮症酸中毒。 (3)在一些地区和人群中，糖尿病发病率可高达15%，导致阳性家族史常见。(4)胰岛素及C肽释放试验的局限性。(5)自身抗体检测的不足。


　　如青少年无肥胖而出现严重胰岛素抵抗，要考虑胰岛素受体基因检测。


　　值得注意的是，部分患儿刚开始诊断时可能难以明确分型，此时要引导家长和患儿把重点放在控制血糖上，暂时不要对分型过于焦虑，而后可通过治疗反应和追踪观察重新评估分型。


　　【2型糖尿病的治疗】


　　一、治疗目的


　　1. 保持血糖在目标范围。


　　2. 保证患儿正常生长发育。


　　3. 预防及控制各种合并症。


　　二、治疗策略


　　1. 生活方式的干预：


　　2. 糖尿病前期及糖尿病患者应接受个体化的医学营养治疗(MNT) 以达到治疗目标。 血糖控制达标的关键仍然是监测碳水化合物的摄入量。推荐每日碳水化合物供能比45%～60%，如碳水化合物的来源为低血糖生成指数(GI)食物，其供能比可达60%。 建议碳水化合物来自于低GI，富含膳食纤维的食物，如全麦(全谷)粉、荞麦、粉丝、黑米、粟米等，以及蔬菜、水果、豆类和奶制品。


　　膳食总脂肪的摄入以每天占总能量的25%～30%为宜。


　　肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质摄入量占总能量的15%～20%。


　　膳食纤维可改善餐后血糖代谢和长期糖尿病控制，谷物膳食纤维还可增强胰岛素敏感性。 推荐糖尿病患者的膳食纤维摄入量为10～14g/4184kJ(1000kcal)。


　　3. 运动： 运动也是一个重要治疗手段。 要注意调动儿童的兴趣和积极性，循序渐进，更要长期坚持。


　　运动方式：


　　运动强度：


　　运动时间：


　　4. 药物治疗： 尽管成人2型糖尿病有多种药物可供选择，但在儿童青少年，世界上大部分地区仅批准二甲双胍和胰岛素应用。


　　(1)二甲双胍。 指征：如果患儿代谢尚稳定(HbA1c<9%及随机血糖 <13.9mmol/L 且无症状)，应以二甲双胍开始治疗。 剂量： 初始剂量500mg/d， ×7d， 接下的3～4周内每周增加500mg/d，最大不超过2000mg/d。


　　(2)胰岛素。 胰岛素可快速改善代谢异常并能保护胰岛β细胞功能。 用于随机血糖>13.9 mmol/L和(或)HbA1c>9%，糖尿病酮症酸中毒或代谢不稳定的患儿。 剂量：1天1次中性鱼精蛋白锌胰岛素或基础胰岛素(0.25～0.5U/kg起)往往已能有效控制代谢异常。 如果患儿代谢不稳定但无酸中毒，可联用二甲双胍。 如果二甲双胍和基础量胰岛素(最高至1.2U/kg)联用仍不能达到目标，需要逐渐加用餐前胰岛素，直到血糖正常。 病情稳定后胰岛素每次减量30%～50%，过渡到单用二甲双胍，过渡期往往需要2～6周。


　　5. 血糖监测及控制目标： 2型糖尿病自身血糖监测频次对血糖控制的影响虽弱于1型糖尿病，但是仍不可缺少。 自身血糖监测的频次应基于血糖控制情况和自身条件个体化，血糖控制理想时，1周数次餐前餐后血糖测量即可，而控制不理想时，应增加测量频次，如每日三餐前后加凌晨的血糖。 如果使用胰岛素，一定要注意无症状低血糖的检测。 糖化血红蛋白一般每3个月测1次，如未达标则需要强化治疗。


　　6. 代谢手术： 儿童患者代谢手术的研究相对有限。


　　【2型糖尿病并发症和合并症的评估与治疗】


　　一、 常见并发症


　　1. 肾病： 白蛋白尿是评估糖尿病肾病的重要指标。尿白蛋白/肌酐比值在诊断之初检测后，每年应检测1次。 糖尿病病程超过5年的患儿，应考虑至少每年筛查尿白蛋白，取随机尿样检测白蛋白/肌酐比值。 微量白蛋白尿标准为白蛋白/肌酐比值≥30mg/g，但<300mg/g。 当3次尿标本至少2次白蛋白/肌酐比值升高(>30mg/g)，应该考虑应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 治疗，并逐渐加量直到比值正常。


　　2. 高血压： 高血压的定义为平均收缩压或舒张压大于同年龄、性别和身高血压值的第95 百分位数[若第95百分位数高于130/80mmHg， 则标准为>130/80mmHg]。高血压的起始治疗包括减轻体重，低盐饮食，加强锻炼。 如果 6个月后血压仍大于第95百分位数，应开始使用ACEI，渐加量至血压小于第90百分位数，控制目标值是血压持续 <130/80mmHg，或低于同年龄、性别、身高组血压的第90百分位数。


　　3. 脂代谢异常： 所有大于2岁的儿童在诊断糖尿病后，如有高胆固醇血症家族史、家族在55岁前出现心血管事件或家族史不明，应考虑检查空腹血脂谱 (在血糖得到控制后)。 如果无上述家族史，应在青春期(≥10岁)开始首次血脂筛查。 脂代谢异常诊断后，一般每年复查1次。糖尿病患者血脂目标水平为低密度脂蛋白 <2.6mmol/L，高密度脂蛋白 >0.91mmol/L，甘油三酯 <1.7 mmol/L。 如果LDL水平过高，应尽可能控制血糖并进行饮食控制(饮食胆固醇<200mg/d，饱和脂肪占总热卡<7%， 脂肪占总热卡30%)，6个月内进行空腹血脂复查。10岁以上患者，如在医学营养治疗和生活方式改变后，低密度脂蛋白>4.1mmol/L，或>3.4mmol/L伴1个或多个心血管病危险因素时可加用他汀类药物，理想状态应低于2.6mmol/L。甘油三酯：如空腹>4.5 mmol/L或非空腹>11.3mmol/L即可开始药物治疗，以达到空腹<4.5mmol/L的目标。


　　4. 视网膜病变： 儿童青春期开始或≥ 10岁，一旦糖尿病病程3～5年，应该考虑进行首次扩瞳后综合性眼科检查。 此后， 推荐每年进行常规随访。


　　5. 神经病变： 2型糖尿病确诊时应该筛查远端对称性多发性神经病变，可使用简单的临床检查手段进行筛查，以后至少每年筛查1 次。严格控制糖尿病病情有助于改善神经病变，疼痛明显时可以采用镇痛剂对症治疗。


　　6. 非酒精性脂肪肝病(NAFLD)： 2型糖尿病患儿25%～50%合并有NAFLD，故糖尿病一经诊断即需对此相应评估，包括肝脏B超或磁共振肝脏脂肪定量等，以后每年1次。对于有胰岛素抵抗的患儿，控制体重及口服二甲双胍均能降低肝酶， 改善NAFLD。 护肝药虽可用于肝功能损伤，但对于2型糖尿病合并NAFLD的青少年，最佳方法还是改善胰岛素抵抗。 如果在控制体重和糖尿病治疗下肝酶仍持续升高，则需考虑肝脏活检。


　　7. PCOS： 目前倾向于认为PCOS也是胰岛素抵抗综合征的一部分。控制体重，改善胰岛素抵抗，体育锻炼，口服二甲双胍均能改善卵巢功能，提高日后生育率。


　　二、需要注意的情况


　　还需在患儿初诊和随访中筛查阻塞性睡眠呼吸暂停、吸烟和饮酒情况等。


　　【高危青少年和糖尿病前期的筛查】


　　目前认为在超重并有2项或2项以上其他糖尿病危险因素(一级或二级亲属中有2型糖尿病病史，胰岛素抵抗相关临床状态，母亲妊娠期糖尿病史)的儿童和青少年，应考虑筛查2型糖尿病和糖尿病前期。 可使用空腹血糖、糖耐量试验2h血糖或HbA1c筛查糖尿病前期。 应该通过饮食控制和运动降低糖尿病前期的糖尿病发生风险，同时每年进行检测。 对于糖尿病前期的人群，需同时筛查并治疗可改变的心血管疾病危险因素，包括血脂，血压的检测和控制。


　　【从儿科到成人治疗的过渡】


　　2型糖尿病青少年过渡到成人期间，医疗卫生人员和家人必须结合他们的特点，从青少年早中期即开始，至少在过渡前1年做好转诊准备。 儿科医师和成人医疗卫生人员应为青少年和刚成年的患者提供支持和相关的资源。


　　综上所述，2型糖尿病的诊断包括糖尿病的诊断和分型。 在分型上，糖尿病家族史，自身抗体，胰岛素和C肽释放试验等均可帮助诊断。 治疗首先要改变生活方式，包括饮食，运动等。 药物治疗包括二甲双胍和胰岛素的单用或联用，治疗要根据高血糖的严重程度，有无酮症和(或) 酮症酸中毒来选择。 不同于1型糖尿病的是，2型糖尿病在诊断伊始就要进行并发症和合并症的评估，包括肾病，高血压，脂代谢异常，视网膜病变，NAFLD，PCOS，神经病变，阻塞性睡眠呼吸暂停等。 诊断之后要定期复查血脂，肝酶，尿白蛋白/肌酐比值，监测血压，眼底检查等。 儿童青少年2型糖尿病诊治专家共识尚需在我国更多的临床实践中不断完善，并逐步建立指南。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《儿童青少年2型糖尿病诊治中国专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中华儿科杂志》2017年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.8.6