《中国结核病病理学诊断专家共识》(2017)要点

风起天阑

《中国结核病病理学诊断专家共识》(2017)要点


　　结核病是严重威胁人类健康的重要传染性疾病之一，世界卫生组织最新统计数据显示，2015年全球有超过1000万新发结核病患者，死亡人数达180万。 病理学诊断是微生物学之外最重要的结核病确诊途径，在痰菌阴性的肺结核及肺外结核的诊断中发挥着非常重要的作用。 近年来，随着分子病理学技术的快速发展，结核病的病理学检查可为临床提供更明确的诊断，如结核病与非结核分枝杆菌病的鉴别诊断及耐药结核病的诊断等。


　　一、结核病的分类及其病理变化


　　(一)结核病的分类


　　结核病是由结核分枝杆菌复合群(MTBC)引起的传染性疾病，可发生在全身多种脏器，其中以肺部最为常见。结核病按照发病部位可分为肺结核与肺外结核。 肺结核指发生在肺实质的结核病。 肺外结核指发生在肺脏以外器官的结核病，常见发病部位有胸膜、淋巴结、骨与关节、脑膜与脑、皮肤、肠道及泌尿


　　生殖系统等。


　　(二)结核病的病理变化


　　结核病的病理变化主要包括渗出性病变、增生性病变和坏死性病变。


　　二、病理学诊断结核病的主要方法


　　(一)常规病理学诊断


　　1. 大体检查： 标本的大体观察非常重要，应详细记述标本大小、形状、表面和切面颜色、质地、病变部位、大小、形状、有无干酪样坏死和钙化，有无空洞、空洞大小和数量、洞壁厚度、内壁是否光滑等。


　　2. 镜下检查： 显微镜下结核病病变通常为坏死性肉芽肿性炎，但亦可为非坏死性肉芽肿性炎。


　　(二)特殊染色


　　1. 抗酸染色： 抗酸染色是诊断结核病最常用的特殊染色方法。


　　2. 网状纤维染色：


　　3. 六胺银(GMS)及过碘酸盐希夫(PAS)染色：


　　4. 金安罗丹明染色：


　　(三)免疫组织化学染色


　　免疫组织化学法(IHC)是利用抗原-抗体的特异性结合反应原理，以抗原或抗体检测和定位组织中目标蛋白质的一种技术方法。


　　(四)分子病理学检测


　　近年来，分子病理学检测技术发展迅速。 基于基因检测的分子病理新技术具有简单、快捷、


　　特异、敏感及快速等优点，可有效提高组织标本中MTB的检出率，可帮助鉴别结核病与非结核分枝杆菌病，还可以帮助诊断耐药结核病，为结核病病理学精准诊断提供了更多的辅助手段。 目前常用的技术如下。


　　1. 实时荧光定量PCR技术：


　　2. 核酸杂交技术：


　　3. 高分辨熔解曲线技术：


　　三、结核病与其他肉芽肿疾病的病理学鉴别诊断


　　(一)结核病与其他感染性肉芽肿疾病的鉴别诊断


　　1. 非结核分枝杆菌病： NTM是分枝杆菌属除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌的统称。


　　2. 真菌病： 真菌病是由真菌感染引起的疾病，是除了分枝杆菌病以外最为常见的感染性肉芽肿疾病。


　　3. 寄生虫感染： 寄生虫感染也可引起肉芽肿病变。


　　4. 麻风病： 麻风病是由麻风分枝杆菌引起的一种慢性传染病，病变主要累及皮肤和周围神经，可形成肉芽肿，亦可形成结核样结节，结节中心可见坏死。


　　(二)结核病与非感染性肉芽肿疾病的鉴别诊断


　　1. 结节病： 是一种尚未明确病因的肉芽肿性疾病，全身多个系统均可受累，但以肺和肺门淋巴结受累最为常见。


　　2. 肉芽肿性多血管炎(GPA)： 既往称为韦格纳肉芽肿病(WG)，是一种全身系统性疾病，常累及肺、上呼吸道和肾脏。


　　3. 嗜酸性肉芽肿多血管炎(EGPA)： 又称为Churg-Strauss综合征(CSS)或过敏性肉芽肿病(AG)，是一类涉及中、小动脉的系统性血管炎。


　　4. 克罗恩病： 是一种原因未明的多发于胃肠道的疾病。


　　5. 异物性肉芽肿： 肉芽肿是由异物引起的肉芽肿，常见的异物如手术缝线、石棉、滑石粉、木刺及其他异物等。


　　6. 坏死性淋巴结炎： 1972年由Kikuchi首先报道，因此又称菊池病。


　　7. 猫抓病性淋巴结炎： 猫抓病性淋巴结炎又名猫抓病(CSD)，一般多因猫抓伤引起的淋巴结炎，病因尚不太清楚，多考虑由细菌感染引起，主要累及滑车、腋下及颈部淋巴结。


　　四、结核病诊断的病理学标准


　　根据中华医学会出版的枟临床技术操作规范：病理学分册枠所规定的病理学诊断基本类型，将结核病病理学诊断分为4个基本类型： Ⅰ类：明确结核病诊断，病变组织及细胞病理变化符合结核病病理变化特征，且具有结核病病原学证据，可作明确诊断。 Ⅱ类：提示性诊断，病变组织及细胞病理变化具备结核病病理变化特征，但没有明确结核病病原学证据，不能排除结核病可能性的可作提示性诊断;如“符合结核”、“考虑为结核”、 “ 提示为结核”、“疑诊为结核”、“不能排除(除外)结核”等。 Ⅲ类：描述性诊断，指检材切片或涂片所显示的病变组织或细胞不足以提示诊断为结核病，只能进行病变的形态描述。 Ⅳ类：无法诊断，送检标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重变形等无法做出病理学诊断。


　　五、病理学诊断结核病的推荐流程


　　六、耐药结核病的分子病理学诊断


　　目前耐药结核病形势非常严峻，2015年全世界只有1/5的耐多药结核病患者被发现并接受治疗，全球耐多药患者治愈率仅为52%。


　　(一)常见的MTB耐药相关基因


　　1. 利福平耐药相关基因：


　　2. 异烟肼耐药相关基因：


　　3. 乙胺丁醇耐药相关基因：


　　4. 吡嗪酰胺耐药相关基因：


　　5. 链霉素耐药相关基因：


　　6. 氟喹诺酮类药物耐药相关基因：


　　(二)耐药基因突变常用的检测方法


　　1. 实时荧光定量PCR技术：


　　2. 探针杂交技术：


　　3. 高分辨溶解曲线技术：


　　综上所述，本共识进一步明确了结核病病理学分类，结合分子病理学检测新技术提出更为明确的结核病病理学诊断流程及诊断标准。 有条件开展分子病理检测的病理科室应按照本共识的指导意见进行结核病、非结核分枝杆菌病及耐药结核病的诊断。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《中国结核病病理学诊断专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中华结核和呼吸杂志》2017年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.8.6