《胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议(2015...

风起天阑

《胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议(2015，苏州)》要点


　　胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术(ESD)在我国应用逐渐广泛，成为早期胃癌等胃黏膜病变内镜下微创治疗的标准方法，其围手术期用药尚无统一规范，存在诸多潜在风险。


　　一、基本定义


　　1. ESD： 指黏膜下注射后利用各种特殊电刀逐步分离黏膜层与固有肌层之间的组织，并将病变黏膜与黏膜下层完整剥离切除的方法。


　　2. 人工溃疡： 文中特指胃ESD后创面，因直接剥离深度超过黏膜层，符合“溃疡”的定义，又称人造溃疡或医源性溃疡。


　　3. 围手术期： 指从确定行ESD手术至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前准备、术中操作、术后恢复至人工溃疡愈合的全过程。


　　二、胃ESD的适应证


　　参见“中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014，长沙)”。


　　三、常见并发症


　　1. 出血： 内镜治疗并发出血可分为术中急性出血和术后延迟性出血。


　　2. 穿孔： 术中内镜下发现穿孔、术后腹部X线平片发现膈下游离气体、CT提示腹腔游离气体、术中造影见造影剂外溢或临床上可见腹膜刺激征，应考虑为穿孔。


　　3. 狭窄： 胃腔狭窄发生率较低，主要见于贲门、幽门或胃窦部较大的ESD术后。


　　4. 其他：


　　四、围手术期用药目的和种类


　　目的是： 为术者提供最佳的手术环境、保障操作安全、防治并发症、促进人工溃疡愈合。用药种类主要包括祛泡剂、解痉药、抑酸药、黏膜保护剂、抗菌药物等。


　　五、ESD围手术期用药建议


　　(一)优化操作环境及条件用药


　　1. 祛泡剂和黏液祛除剂： 祛泡剂和黏液祛除剂可改善胃ESD手术视野，推荐常规使用。


　　2. 解痉剂： 建议使用解痉药维持相对稳定的内镜操作环境。


　　(二)预防术后并发症用药


　　1. 抑酸药


　　(1)质子泵抑制剂(PPI)是胃ESD术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物。


　　(2)操作时间长、剥离范围大、病变位于胃中下2/3、使用与胃损伤/出血潜在相关的药物等为胃ESD术后延迟出血的危险因素，伴有上述危险因素的患者建议采用8周PPI疗程。


　　(3)人工溃疡范围大、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病患者等为已知的胃ESD人工溃疡延迟愈合的危险因素，因此，伴有上述高危因素的患者，可酌情增加PPI用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。


　　(4)目前术前应用PPI相关的高质量研究较少。


　　(5)H2受体拮抗剂(H2RA)预防胃ESD术后迟发出血和促进人工溃疡愈合的效果不及PPI。


　　2. 抗酸药及胃黏膜保护剂


　　(1)抗酸剂： 包括氢氧化铝、铝碳酸镁等，若用于术后并发症的预防，建议与抑酸药(如PPI)联合应用。


　　(2)胃黏膜保护剂： 胃黏膜保护剂与PPI联用有一定协同作用，有条件可以选用，尤其是伴延迟愈合危险因素的患者建议使用。硫糖铝悬混液也有一定疗效。


　　3. 止血药物


　　止血药物对胃ESD术后出血的预防和治疗作用尚未证实，部分药物有致血栓风险，不推荐作为一线药物使用。对无凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物;对有血栓栓塞风险或服用抗栓药物的患者应慎用货禁用。


　　4. 围手术期抗菌药物


　　(1)不推荐胃ESD手术期常规预防性使用抗菌药物。


　　(2)建议对于术前评估切除范围大、操作时间长、消化道穿孔高危患者，以及高龄、伴有糖尿病、免疫功能低下、营养不良等感染高危因素时，可酌情考虑预防性使用抗菌药物，术后用药时间一般不应超过72h。


　　(3)参照卫生部抗菌药物使用原则，围手术期建议选用第1代或2代头孢菌素，酌情加用硝基咪唑类药物。


　　(三)术后延迟性出血辅助用药


　　胃ESD 术后延迟性出血首选内镜下止血。另外，推荐大剂量静脉应用PPI，已迅速提高胃内pH值达6以上，促进血小板聚集和防止血凝块溶解，有利于止血和预防再出血，适用于大量出血患者。


　　(四)围手术期根治幽门螺杆菌(Hp)治疗


　　接受ESD治疗的早期胃癌患者，推荐根除Hp以预防异时癌发生。根除Hp多接受胃ESD治疗的高级别上皮内瘤变患者预防胃癌也是有益的。


　　六、特殊人群的围手术期用药


　　(一) 服用抗栓药物患者的围手术期用药调整


　　1. 服用抗栓药物的患者围手术期必须权衡出血和血栓的风险。胃ESD属高危出血风险的操作，内镜医师需了解血栓风险分层(表1)，在充分评估胃ESD的紧迫性、患者发生血栓栓塞和出血的风险后，制定手术计划和抗栓药物的调整方案。


　　2. 低危血栓栓塞风险患者行胃ESD，建议临时停用抗栓药物：服用抗血小板药物者术前应至少停用5d;服用华法林者，一般术前停用5d，并使INR降低到1.5以下。


　　3. 高危血栓栓塞风险患者的围手术期抗栓用药调整需要多学科会诊，优化治疗策略，决策充分个体化，最优处理原则和具体调整方案有待进一步研究证实。


　　对于近期置入冠状动脉支架而行双联抗血小板治疗的患者，建议尽可能将ESD操作推迟至置入裸支架6周或药物洗脱支架12个月后;如必须尽快ESD治疗，应尽量避免完全停用抗血小板药物，可尝试保留阿司匹林，建议停用噻吩吡啶类药物，具体方案可参考相关指南和共识。


　　服用华法林的患者如存在较高血栓栓塞风险，建议使用肝素替代治疗，但应密切关注迟发出血风险，具体方案可参见相关指南和共识。


　　4. 停用抗栓药物时间过长的患者血栓栓塞风险升高，胃ESD术后当确证止血后应尽快恢复原抗栓方案。


　　5. 氯吡格雷联合应用PPI时，尽量避免使用奥美拉唑，建议使用对CYP2C19竞争性抑制作用弱的PPI，如泮托拉唑。


　　6. 部分H2HA可作为使用氯吡格雷患者胃ESD术后的备选用药。法莫替丁、雷尼替丁，因其效能弱于PPI，仅作为临床备选。应避免使用西咪替丁。


　　7. 华法林联合应用PPI时，应更加密切监测INR，及时调整用药。


　　(二)老年、肝硬化、慢性肾脏病患者用药注意事项


　　1. 老年患者：


　　2. 肝硬化患者：


　　3. 慢性肾脏病患者：


　　七、结语


　　胃黏膜病变ESD围手术期规范用药是一个重要的临床课题，国内相关研究尤其是多中心随机对照研究较少，临床用药证据多来自国外的研究结果，但各国医疗背景、种族、地域等方面存在较大差异，因此，期待同道们积极开展高质量的研究，逐步完善符合我国国情的胃黏膜病变ESD用药规范。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议(2015，苏州)》编写]


　　(本建议刊登于《中华内科杂志》2015年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.8.6