《非创伤性出血的急诊处理专家共识 /意见》(2017)要点

风起天阑

《非创伤性出血的急诊处理专家共识 /意见》(2017)要点


　　1 急诊非创伤性出血概述


　　据统计，急诊科每年约有15%～20% 的患者因各种原因导致的出血而就诊，依据出血原因可将其分为非创伤性出血， 创伤性出血和术后出血。 其中非创伤性出血泛指任何形式的外部或内部出血，这种出血本质上并非由创伤导致，但其失血或控制过程都有血液成分参与其中，临床上所指的非创伤性出血一般包括颅脑出血、消化道出血、呼吸道咯血、主动脉夹层破裂、宫外孕破裂出血等。多项研究结果显示， 非创伤性出血是急诊常见死亡原因之一， 约占到总体死亡病例的4.9%～10.3%。非创伤性出血涉及面广， 往往需要多科协作处理， 因此需要急诊科密切和相关科室配合，强调利用多学科诊疗团队(MDT)，及时会诊，共同处理。


　　2 非创伤性出血分类


　　本共识把出血按照严重程度分为危急出血和非危急出血， 见表1。


　　表1 非创伤性出血严重程度分类 (出血严重程度及出血特点 / 常见疾病)


　　危急出血 出血量大，造成失血性休克、器官功能障碍;出血部位特殊，直接致命 / 上消化道出血、主动脉夹层破裂出血、宫外孕破裂出血、肝癌破裂出血等;大咯血、颅脑出血、椎管内出血等


　　非危急出血 一般性出血 / 血尿，便潜血等


　　3 急诊出血的临床管理策略


　　来诊后，应迅速完成对患者气道、 呼吸、 循环的紧急评估。 对于出现气道、 循环功能障碍的患者要进行相应的紧急处理; 在所有出血患者， 均须给予必要的止血措施，同时持续监测出血征像，见图1。


　　3.1 气道管理


　　大出血的患者可能出现失血性休克致意识障碍，而脑出血的患者则可能因颅压增高而意识障碍，从而导致气道不能保护。大咯血的患者可能因大量咯血阻塞气道而需要气道管理。这些患者都需要积极开放气道， 甚至气管插管以保护气道。对于大咯血的患者可能需要置入双腔气管插管。所有出血患者建议吸氧。


　　3.2 液体复苏


　　出现下述表现提示循环状态不稳定，应立即开始液体复苏： 心率>100次/min，收缩压<90mmHg(或收缩压较平时下降>30mmHg)，四肢末梢冷。


　　3.2.1 血容量的补充 立即建立快速输液的静脉通道。对于严重低血容量或低血容量性休克的患者，在初始阶段应快速输注1～2L等张晶体液，以补充血容量，改善组织脏器灌注。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量。对高龄、伴心肺肾疾病患者，需警惕输液量过多引致急性肺水肿。


　　3.2.2 液体的种类和输液量


　　下列情况时应积极输注红细胞或全血， 输血可与输液同时进行： (1)收缩压<90mmHg， 或较基础收缩压降低幅度>30mmHg; (2)血红蛋白<70g/L，血细胞比容<25%;(3)心率增快(>120次/min)。 大量输血过程需要注意可能出现的低体温、 酸中毒和高钾血症。 近期一项大样本量随机对照研究表明，对上消化道出血患者采取限制性输血(血红蛋白<70g/L时输血，目标为血红蛋白70～90g/L)， 比开放性输血(血红蛋白<90g/L时输血， 目标为血红蛋白90～110g/L， 对患者的预后更佳。 对于合并有缺血性心脏病等严重疾患者， 输血治疗的血红蛋白目标值可适当提高。 单纯输注红细胞悬液后可能会出现凝血因子的相对缺乏， 因此需要及时监测并配合血浆输注。


　　3.2.3 血管活性药物的使用 在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物(如多巴胺或去甲肾上腺素)，以改善重要脏器的血液灌注。


　　3.3 出血征象监测


　　3.3.1 症状和实验室检查


　　3.3.2 生命体征和循环状况


　　3.4 止血措施


　　了解止血过程的变化发展对于出血患者的管理策略是至关重要的。 输注库存血较多时， 每输600mL血时应静脉补充葡萄糖酸钙10mL。对活动性出血和血小板计数 <50×109L-1的患者输注血小板;对纤维蛋白原浓度<1g/L或活化部分凝血酶原时间(国际标准化比)>1.5倍正常值的患者， 给予新鲜冰冻血浆。临床上有去氨加压素， 抗纤溶药物， 血凝酶、 重组活化因子 Ⅶ等多种止血药物在应用， 本文将在下一部分对其作用机制及适用范围进行介绍。


　　上述这些是止血治疗中基础性的、 普遍应用的措施;除此之外，当有机会施行时，介入和各类手术(包括微创手术) 止血措施往往更加高效、 确切， 对于危急出血常可起到关键性作用， 其治疗意义是单纯药物止血和输血支持所不能替代的。 在各类急性出血情况时， 应有外科、 介入医师积极参与， 并尽量为合理的止血操作创造条件。


　　4 止凝血治疗及止血药物的应用


　　4.1 促进凝血系统功能的药物


　　4.1.1 补充凝血因子类药物


　　(1)新鲜冰冻血浆(FFP)含有单位原血中所含的全部凝血因子和其他蛋白，是急性出血伴凝血异常患者的合理选择。大多数成人通常血浆输注的剂量约为10～15mL/kg(即大约800～1200mL)。


　　(2)人凝血酶原复合物(PCC)


　　PCC常在给药后10min内使INR正常化，这比单纯输注FFP或维生素K更迅速。然而，对于所有华法林相关ICH患者都应给予维生素K，因为PCC的作用较短暂(几小时)。 一般PCC的使用剂量为1500～2000U，以100U/min的速度进行给药。


　　(3)重组活化因子Ⅶ(rFⅦa)： 对于致命性出血，推荐早期联合应用凝血酶原复合物及rFⅦa。 rFⅦa的应用效果与个体产生凝血酶后形成血凝块的能力有一定关系，是广谱止血剂，有增加血栓栓塞风险，因此在急性上消化道出血或其他严重出血常规方法无法控制时可用做挽救性治疗，不推荐常规应用。rFⅦa的使用方法： 静脉推注给药，推荐起始剂量为80μg/kg。 初次注射后可能需再次注射，用药最初间隔2～3h，以达到止血效果。


　　4.1.2 促进凝血因子合成或释放 酚磺乙胺： 本品能使血管收缩，降低毛细血管通透性，也能增强血小板聚集性和黏附性，缩短凝血时间， 达到止血效果。 临床用于防治各种手术前后的出血， 或用于血小板功能不良、血管脆性增加引起的出血。


　　4.1.3 血凝酶 注射用矛头蝮蛇血凝酶： 可用于需减少流血或止血的医疗情况; 也可用来预防出血。 可以静注、肌注或皮下注射，也可局部用药(如消化道出血的患者可口服、胃管推注，或内镜下出血部位局部注射、喷洒等)。


　　4.2 作用于血管及血管壁的药物


　　卡络磺钠能增加毛细血管对损伤的抵抗力， 降低毛细血管的通透性， 促进毛细血管断裂端的回缩而止血， 但临床止血效果还缺少相关研究证据支持。


　　去甲肾上腺素因其具有收缩血管作用， 在上消化道出血中常作为止血药局部应用。 使用方法


　　为去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100～200mL胃管推注。


　　4.3 抗纤维蛋白溶解的药物


　　氨甲环酸可以直接抑制纤溶酶活性， 但减少纤溶酶形成则需要更高的剂量才能起效。


　　氨甲环酸体外活性大约是6氨基已酸的10倍， 可分布于全身组织和血浆， 半衰期为120min。 静脉滴注一般成人一次0.25～0.5g，必要时可每日1～2g，分1～2次给药。


　　4.4 鱼精蛋白


　　对于肝素相关的出血可以用硫酸鱼精蛋白使APTT恢复正常。推荐剂量是1mg/100U肝素，需要根据最后一次肝素注射量和时间进行调整。


　　4.5 局部或外用止血药


　　凝血酶制品可用于外科手术、 外伤、 烧伤等创面出血; 以及各种原因引起的口腔、 耳、 鼻、 喉等部位的出血等。但仅限于局部使用，不能用于注射。


　　TC-325(hemospray)是一种无机物粉末，为消化道止血喷剂。


　　云南白药等中药对于出血性疾病也有一定疗效。


　　5 针对病因的处理


　　5.1 颅脑出血(ICH)


　　5.1.1 ICH的处理 ICH的处理包括药物和手术干预的结合，其总体流程如图2。


　　5.1.2 颅脑出血外科干预建议 ICH患者的手术适应证依据出血位置不同而不同。


　　(1)病情恶化、或具有脑干受压和(或)脑室受阻引起脑积水，且小脑出血直径大于3cm的


　　患者， 推荐进行手术治疗清除血肿。(2)对于幕上颅内出血的手术存在争议，当前指南建议对那些距离脑表面1cm以内的脑叶出血患者考虑标准开颅术清除血肿。


　　5.2 急性上消化道出血


　　5.2.1 静脉曲张性出血的特殊治疗 除需应用PPI、生长抑素及其类似物等基础治疗外，还需注意限制性液体复苏、血管加压素类及三腔二囊管的使用。


　　三腔二囊管指药物控制出血无效且无急诊内镜或介入治疗条件的情况下，使用三腔二囊管压迫可作为大出血抢救的紧急治疗措施使用。


　　5.2.2 上消化道出血急诊内镜检查和治疗 对于非静脉曲张引起的出血，可采用内镜下药物注射法，电凝止血，止血钳或止血夹等机械止血方法。对于静脉曲张性出血，内镜治疗方法包括食管静脉曲张套扎、 硬化及钳夹法或组织黏合剂注射治疗等。 内镜治疗方法的选择请参考消化专业有关指南。


　　5.2.3 急性上消化道出血的介入治疗 对于非静脉曲张性出血患者，可选择性行胃左动脉、胃十二指肠动脉、 脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影， 针对出血血管注射收缩血管药物或直接予以栓塞治疗。 对于食管静脉曲张性出血患者，可行选择性血管造影及栓塞(TAE)、经颈静脉肝内门体静脉支架分流术(TIPS)。


　　5.2.4 急性上消化道出血手术治疗 尽管有多种措施治疗消化道出血， 但是仍有约20% 的患者出血不能控制，对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者; 或药物、 内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。外科分流手术在降低静脉曲张性UGIB再出血率方面非常有效。


　　5.3 呼吸道咯血


　　5.3.1 咯血患者的止血药物应用 咯血患者的止血药物包括静脉用血管加压素、血制品输注改善凝血功能等。


　　5.3.2 咯血患者支气管镜、 介入和外科治疗、支气管镜： 有多种可以控制肺出血的支气管镜技术，包括气囊填塞、冰盐水灌洗、局部用药、激光治疗和电烙术。 动脉造影栓塞术： 能定位可能的出血部位并进行栓塞止血。 通常在纠正了凝血障碍且支气管镜干预困难， 仍持续快速咯血时采用。


　　手术处理： 单侧、难以控制的出血患者应尽早由胸外科医生评估。 目的是在采取了上述措施后仍快速出血的情况下，可以尽快开始随后的手术干预。


　　5.4 药物过量导致的出血


　　5.4.1 华法林过量 华法林是最常见导致出血的药物，会引发INR延长和出血增多，针对相关情况应区别对待，见表2。


　　表2 国际标准化比值(INR)异常升高或出血时的处理 (INR异常升高或出血情况 需采取的措施)


　　INR>3(无出血并发症) 适当降低华法林剂量(5%～20%)或停服1次，1～2d后复查INR。当INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。或加强监测INR是否能恢复到治疗水平，同时寻找可能使INR升高的因素


　　4.5>INR>10.0(无出血并发症) 停用华法林，肌肉注射维生素K(1.0～2.5mg),6～12h后复查INR。INR<3后重新以小剂量华法林开始治疗。


　　INR≥10.0(无出血并发症) 停用华法林，肌肉注射维生素K(1.0～2.5mg),6～12h后复查INR，INR<3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆(FFC)、凝血酶原浓缩物(PCC)或重组凝血因子Ⅶa


　　严重出血(无论INR水平如何) 停用华法林，肌肉注射维生素K(5mg),输注新鲜冰冻血浆(FFC)、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa，随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性


　　注：维生素K1可以静脉、皮下或口服，静脉注射维生素K1，可能会发生过敏反应，而口服维生素K1奇效较慢。当需要紧急逆转抗凝作用时，也可静脉内缓慢注射维生素K1。当应用大剂量维生素K1后继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素K1的作用消失，患者恢复对华法林治疗的反应


　　华法林过量时， 如何正确应用FFP或PCC的建议如下： 首先，根据INR可确定大概的凝血酶原复合物百分比，然后，通过公式确定FFP或PCC剂量。


　　5.4.2 肝素过量


　　如果存在严重或威胁生命的出血， 则需要使用鱼精蛋白逆转肝素作用， 即通过静脉缓慢输注硫酸鱼精蛋白(速度≤20mg/min，并且任意10min内的输注量不超过50mg)。硫酸鱼精蛋白的恰当给药量取决于所给予的肝素剂量和距离最近一次肝素给药的时间。


　　每给予100U肝素，需采用1mg硫酸鱼精蛋白来完全中和其作用。


　　5.4.3 抗凝血类灭鼠剂


　　没有凝血异常者，若48h时的凝血检测正常，则患者没有凝血障碍和出血风险。进一步的处理应侧重于精神疾病的识别和治疗。有凝血异常但无出血者，摄入长效抗凝剂后有凝血障碍但无出血的患者应口服维生素K1。合理的方法是以10mg/d的口服剂量开始治疗，同时持续监测凝血状态。 在病例报告中，维生素K1的剂量范围是15～600mg/d，持续30～200d，终点差异较大。


　　有凝血异常和活动性出血者，少量出血的患者应口服维生素K1。相比华法林过量时的维生素K1用量，摄入长效抗凝剂后所需的维生素K1剂量更大，持续时间更长。在发生危及生命的出血时， 应静脉给予维生素K1，但是它不能立即恢复正常凝血功能(凝血酶原时间的纠正并不意味着出血倾向已完全逆转)，还应紧急给予PCC、重组凝血因子Ⅶa 或新鲜冰冻血浆(初始剂量15～30mL/kg)。


　　5.5 其他危急的非创伤出血


　　临床上一旦监测到主动脉夹层破裂的征兆或已经发生破裂，应立即行急诊开放手术或腔内修复术进行治疗。手术前控制血压和心率在正常范围可以降低主动脉壁压力，防止夹层的进一步发展破裂并减少术中出血。疑似胸主动脉夹层患者应将收缩压降至100～120mmHg或可耐受的最低水平。β受体阻滞剂可以作为初始治疗，使心率降至60次/min以下;通过减慢心率，降低主动脉压力， 从而能减少血流对主动脉壁的冲击， 减少围手术期不良心脏事件导致的死亡。 如果使用β受体阻滞剂之后收缩压仍然高于100mmHg且患者精神状态和肾功能良好，则应加用静脉给药的硝普钠。


　　临床一旦遇到宫外孕破裂需手术治疗。腹腔镜手术可应用于出血性宫外孕，也可急诊进行手术，不增加并发症发生率，更适合年轻、有生育要求患者。如有严重内出血并发休克者，应在积极纠正休克、补充血容量的同时，进行手术抢救。 自体输血回输也是抢救异位妊娠的有效措施之一， 尤其是在缺乏血源的情况下。


　　肿瘤破裂也常出现致命性的出血，在早期液体复苏的同时，行增强CT检查，根据造影剂的外溢表现，可明确出血情况。在药物治疗处理效果不好的情况下，应考虑介入治疗，予病变供血动脉栓塞，或手术治疗止血。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《非创伤性出血的急诊处理专家共识/意见》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中华急诊医学杂志》2017年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.8.7