《肝血管瘤的射频消融治疗(国内)专家共识》(2017)要点

鬼月魑魅魍魉

《肝血管瘤的射频消融治疗(国内)专家共识》(2017)要点


　　肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤。文献报道，普通人群肝血管瘤的发病率为0.4%～20.0%，尸检发现率为0.4%～7.3%。肝血管瘤多数生长缓慢，无恶变倾向，自发破裂者少见。如果瘤体较小，无明显临床症状，可随访观察;如果血管瘤体积较大(≥5cm)，生长趋势明显或/和出现明显临床症状时，常需要积极治疗。近十多年来，射频消融(radiofrequency ablation，RFA)越来越广泛地用于肝血管瘤的临床治疗，显示了疗效确切、微创、安全等优点以及良好的应用前景。


　　一、共识形成过程


　　二、肝血管瘤的特点和诊断


　　1.病理学特点： 肝血管瘤可分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤。临床上以海绵状血管瘤多见。


　　2.生长特点： 大多数肝血管瘤生长缓慢，甚至无明显生长倾向，但少数生长倾向明显。


　　3.诊断： 肝血管瘤缺乏特异性临床表现，肝功能和肿瘤标志物检测一般无异常，诊断主要依靠影像学检查(包括B超、CT和MRI等)。B超是肝血管瘤的首选检查方法。


　　三、肝血管瘤传统治疗方式及特点


　　外科手术是肝血管瘤最有效的治疗手段。手术治疗创伤大、并发症多、住院时间较长。


　　放射治疗可破坏肝血管瘤内的血管内皮细胞和平滑肌细胞，使瘤体内血管栓塞、坏死和纤维化，从而使瘤体缩小，缓解临床症状。但是放射治疗可导致放射性肝炎、静脉闭塞性疾病等并发症，现已基本弃用。


　　肝动脉栓塞(TAE)是治疗肝血管瘤的常用手段。如果过度栓塞瘤体，则可能导致肝功能异常、肝内胆管损伤或异位栓塞等严重并发症。因此，TAE难以被广泛接受和应用，仅作为辅助治疗手段或备选治疗方案。


　　四、肝血管瘤RFA治疗的原理


　　肝血管瘤RFA治疗的原理是通过射频电流产生足够的热量(消融电极周围温度可高达105℃)，


　　破坏瘤体内血管内皮细胞，导致广泛的血管损伤和血栓形成，进而使瘤体组织凝固、碳化，肿瘤缩小。显微镜下可见消融区红细胞溶解、血管内皮脱落，血管平滑肌消失且纤维化等病理学改变。


　　五、肝血管瘤RFA治疗的发展历史和研究现状


　　六、肝血管瘤RFA治疗的适应证和禁忌证


　　1.适应证： (1)肝血管瘤最大直径≥5cm，且近2年临床随访观察影像学检查提示瘤体直径增大>1cm;(2)存在与血管瘤相关的持续腹部疼痛或不适，已行胃镜及肠镜检查排除由其他胃肠道疾病导致;(3)患者治疗意愿较强，且不愿意接受手术治疗。


　　2.禁忌证： (1)活动性感染，尤其是胆管系统炎性反应等;(2)伴Kasabach-Merritt综合征，出现明显的凝血功能障碍;(3)严重的肝、肾、心、肺和脑等主要脏器功能衰竭;(4)合并恶性肿瘤。


　　七、肝血管瘤RFA治疗的麻醉方案


　　临床上需要治疗的肝血管瘤体积较大，消融时间较长，全身麻醉应是最佳的麻醉方案。全身麻醉可以让患者完全无痛。全身麻醉时，由于医师可以轻松地控制患者的呼吸，使得肝血管瘤的穿刺和布针更加精准，减少无效穿刺次数，提高安全性和疗效。


　　八、肝血管瘤RFA治疗路径的选择


　　1.经皮穿刺路径： 对于肝实质内的血管瘤，可首选经皮穿刺路径。


　　2.腹腔镜路径： 外生性或部分外生性肝血管瘤，通常与胃、肠、胆囊、膈肌等关系较为密切，更适宜采用腹腔镜路径。


　　3.开腹路径： 随着消融治疗经验的不断积累和腹腔镜技术的提升，开腹路径仅作为备选方案。


　　九、肝血管瘤RFA治疗的消融策略


　　1.常规策略：


　　2.巨大肝血管瘤的治疗策略：


　　十、肝血管瘤RFA治疗相关并发症及防治措施


　　1.肝血管瘤出血： (1)穿刺点出血： (2)瘤体爆裂出血：


　　2.重要脏器穿刺伤： 肝脏周围毗邻的主要脏器有胆囊、胃肠道、右肾、膈肌、右肺、心脏等。


　　3.脏器热损伤： (1)胸膜和膈肌热损伤： (2)肺脏热损伤：


　　4.溶血相关并发症： (1)溶血和贫血： (2)急性肾功能损伤：


　　5.其他：


　　十一、RFA术后评估


　　肝血管瘤为良性疾病，术后评估时间可灵活掌握。原则上，RFA后1个月应进行患者随访，行增强CT或MRI检查，或采用超声造影评估疗效。如果消融灶边缘无结节性或不规则强化，则为完全消融;否则，为不完全消融。获得完全消融者，间隔6个月再行增强CT或MRI检查。未获得完全消融者，仅在间隔6个月随访时残留瘤体明显增大，才需要再次行RFA治疗。


　　十二、展望


　　综上所述，本共识最大程度地体现了国内学者在肝血管瘤RFA治疗方面的认识和经验，有助于促进肝血管瘤RFA治疗的规范化和标准化。但也应认识到，目前仍存在诸多问题有待进一步研究解决。针对此类问题的研究，必将进一步推动肝血管瘤RFA治疗的发展。我们期待更多、更高级别的循证医学证据，不断丰富和完善肝血管瘤的RFA治疗。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《肝血管瘤的射频消融治疗(国内)专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中华肝胆外科杂志》2017年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.8.9