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《脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识》(2017)...

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发表于 2018-8-16 08:58:42 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自 重庆
《脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识》(2017)要点


  1 概 述


  弥散性血管内凝血(disseminated intravascularcoagulation,DIC)不是独立的疾病,而是一种获得性凝血功能紊乱综合征,以全身凝血系统的止、凝血机制失衡与过度激活、纤溶系统严重紊乱,以及多个器官内微血栓形成等为特征,可发生广泛出血和多器官功能衰竭(MOF)而导致死亡。


  DIC在一些疾病中既是原因又是结果。DIC病因包括感染、恶性肿瘤、病理产科、外科手术和


  创伤、中毒和免疫损伤等,其中感染是最常见的原因。机体对感染的反应失调而导致危及生命的器


  官功能障碍,即为脓毒症。近年来脓毒症发病率不断上升,且花费巨大,已成为主要公共健康问题。


  30%~50% 的脓毒症患者会发生 DIC,约占 DIC 患者总数的 50%。脓毒症并发DIC的病死率达28%~43%。国内外血液学学会曾制定多个DIC 诊疗指南,本共识着重论述脓毒症并发 DIC的诊治。


  2 脓毒症并发 DIC的发病机制


  脓毒症并发 DIC的发病机制包括促凝物质上调〔例如组织因子(TF)〕、抗凝物质下调〔例如抗凝血酶(AT)、血栓调节蛋白(TM)、组织因子途径抑制物(TFPI)和蛋白C(PC)〕,以及纤维蛋白溶解机制受损等,其中以促凝物质上调导致高凝状态最为重要;除此之外,还与脓毒症本身的特征有关。


  3 脓毒症并发 DIC的早期识别与诊断


  国际上多采用积分系统对 DIC进行诊断和分期分型,以指导治疗和判断预后。常用的有国际血栓与止血协会(ISTH)、日本卫生福利部(JMHW)以及日本急诊医学学会(JAAM)积分系统,其中ISTH DIC 积分具有较高的敏感性和特异性,被广泛应用,分为显性和非显性 DIC积分(表1)。此外,DIC又分为显性和非显性 DIC期。


  脓毒症时(既往血小板及凝血功能疾病除外,如严重肝病、血栓性血小板减少性紫癜等),若积分≥5分为显性DIC ;积分<5分为非显性 DIC。


  表1 ISTH DIC积分系统 [指标 (分值)]


  血小板计数(×109/L) ≥100(0)/ <100, ≥50(1),/ <50(2)


  PT延长时间(s) ≤3(0)/ >3, ≤6(1) / >6(2)


  纤维蛋白原(g/L) ≥1.0(0) / <1.0(1)


  D-二聚体(mg/L) ≤0.4(0) / >0.4,≤4.0(2) / >4.0(3)


  脓毒症时(既往血小板及凝血功能疾病除外,如严重肝病、血栓性血小板减少性紫癜等),若积分≥5分为显性 DIC;积分<5分为非显性 DIC(表 1)。


  4 脓毒症并发 DIC 的早期干预与治疗


  脓毒症并发 DIC 的治疗包括病因治疗、抗凝治疗、替代治疗及中药治疗等。


  4.1 病因治疗


  推荐脓毒症并发DIC 患者病因(抗感染)治疗。


  4.2 抗凝治疗


  不推荐脓毒症并发 DIC 患者常规使用肝素抗凝治疗。


  4.3 替代治疗


  因血小板或凝血因子减少而导致出血或极高的出血风险时(显性 DIC),推荐进行替代治疗。


  4.3.1 对于血小板计数(PLT)<10×109/L而无明显出血征象,或者 PLT<20×109/L 而存在出血高风险,建议预防性输注血小板;对于活动性出血,PLT 需要达到 50×109/L。


  4.3.2 在没有出血或侵入性操作计划时,不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常。


  4.4 中药治疗


  推荐脓毒症并发 DIC患者使用中药治疗。


  5 展 望


  AT、TM对脓毒症并发DIC的疗效仍需更大规模 RCT证实。PC虽不能降低早期脓毒症及脓毒性休克患者病死率,但有改善脓毒症 DIC 患者预后的趋势。治疗脓毒症 DIC合理的抗凝剂是直接拮抗TF活性,TFPI是理想的抗凝药物,但仍需进一步研究证实。此外,双重短效FⅡ和 FⅩa 抑制剂具有改善凝血和炎症反应、保护器官功能的作用,亦是未来脓毒症并发 DIC 治疗的新选择。


  [本资料由朱明恕主任医师根据《脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识》(2017)编写]


  (本共识刊登于《中华危重病急救医学》2017年第7期。如欲全面详尽了解,请看全文)


  2017.8.9


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