《颈动脉狭窄诊治指南》(2017)要点

鸟语禅音

《颈动脉狭窄诊治指南》(2017)要点


　　一、概述


　　(一)指南制定的的方法和背景


　　(二)流行病学


　　(三)颈动脉狭窄的病因及致病机制


　　颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，约占90%以上，其他原因包括慢性炎症性动脉炎，纤维肌性发育不良，颈动脉迂曲等。动脉粥样硬化斑块累及颈动脉导致动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及卒中症状，是全身性动脉硬化在颈动脉的表现，病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始，可导致相应器官供血区的血运障碍。


　　颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述机制： (1)在颈动脉粥样硬化斑块进展过程中，表面可有胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞;(2)碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞;(3)狭窄造成远端脑组织血流低灌注;(4)动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿等原因导致血管狭窄或闭塞。


　　(四)定义


　　1. 无症状性颈动脉狭窄： 既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血(TIA)、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。


　　2. 有症状性颈动脉狭窄： 既往6个月内有TIA、一过性黑朦、患侧颅内血管导致的轻度或非致残性卒中等临床症状中一项或多项的颈动脉狭窄称为有症状性颈动脉狭窄。


　　(五)发病相关危险因素


　　1. 高血压：


　　2. 吸烟：


　　3. 糖尿病：


　　4. 高脂血症：


　　二、诊断


　　颈动脉狭窄的诊断必须通过病史采集、体格检查和相关特殊检查的结合来确立。


　　(一)临床表现


　　本病好发于中老年人，大部分早期颈动脉狭窄患者没有临床症状。


　　1. TIA：


　　2. 缺血性脑卒中：


　　3. 其他脑缺血症状：


　　(二)体格检查


　　部分颈动脉狭窄患者颈动脉搏动减弱;部分患者在双侧颈三角及锁骨上方区可闻及血管杂音。眼底检查可在眼底动脉分叉处看到微拴，多为胆固醇结晶。所有颈动脉狭窄患者都要进行神经系统体格检查，部分患者可有脑卒中的体征，偶尔发现精神和智力异常。


　　(三)辅助检查


　　1. 颈动脉狭窄程度的测量： 本指南推荐采用NASCET法测量狭窄程度。


　　2. 超声检查： 超声检查目前在临床上作为筛查首选的检查方法，可准确诊断胸腔外及颅外段颈动脉的病变部位及程度、术中及术后评估手术的疗效、血管通畅情况以及作长期随访的检查方法。但超声检查的局限性在于需要依赖仪器及操作者的水平才能提高准确性，而且不能够提供主动脉弓分型，大血管端起始钙化程度，血管迂曲程度，Willis环情况。


　　不建议对低危人群进行无症状颈动脉狭窄的筛查。


　　3. 磁共振成像(MRI)： 也是常用的无创性检查诊断方法，现在倾向于使用对比剂增强的MRI。


　　4. CTA： 是术前常用的无创性诊断方式。


　　5. 数字减影血管成像(DSA)： 目前仍然是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。


　　6. 经颅多普勒超声(TCD)： TCD检查可以帮助评估颈动脉狭窄患者的颅内Wills环、颈外动脉、眼动脉等血管的交通情况，辅助治疗及手术方案制定，而且是颅内活动性栓塞的主要诊断方法，可用于监测CEA时栓子脱落、大脑中动脉的血流速度、改进术者使用颈动脉转流管的技巧等情况，但该技术对操作者经验的依赖程度大，有一定的学习曲线。


　　三、治疗


　　颈动脉狭窄的有创治疗包括颈动脉内膜切除术(CEA)和颈动脉支架成形术(CAS)，两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者。


　　(一)CEA


　　该术式已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。


　　1. 手术指佂： 绝对指佂：有症状性颈动脉狭窄且无创检查颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%。 相对指佂：(1)无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过60%;(2)无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度<70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态;(3)有症状性颈动脉狭窄，无创检查颈动脉狭窄度处于50%～69%。(4)对于高龄患者(如70岁或以上)，与CAS相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。(5)有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术，稳定性斑块者则CAS与CEA均可选择;(6)对于符合治疗指佂的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选CEA手术，对于符合治疗指佂无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议CEA手术，将CAS作为备选治疗。


　　2. 禁忌证： (1)12个月内颅内自发出血;(2)30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死;(3)3个月内有进展性脑卒中;(4)伴有较大的颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者;(5)慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者;(6)凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者;(7)无法耐受麻醉者;(8)重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者;(9)严重痴呆。


　　3. 麻醉方式选择：


　　4. 手术时机选择：


　　5. 手术方式的选择：


　　6. 补片的应用：


　　7. 转流管应用：


　　8. 围手术期药物治疗：


　　9. 并发症及预防：


　　(二)CAS


　　1. 手术指佂： (1)有症状性颈动脉狭窄患者无创影像学检查证实颈动脉狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄超过50%，并要求该治疗中心术后30天内各种原因中风和死亡发生率≤6%，CAS可作为CEA的备选治疗方案。(2)无症状颈动脉狭窄患者无创影像学检查证实≥70%或血管造影发现狭窄超过>60%，该治疗中心术后30天内各种原因中风和死亡发生率≤3%，致残性中风或死亡率应≤1%，CAS可作为CEA的备选治疗方案。(3)颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS。(4)CEA高危患者：心排血量低(心脏射血分数<30%)，未治疗或控制不良的心律失常，心功能不全;近期心梗史，不稳定心绞痛;严重慢性阻塞性肺气肿;对侧颈动脉闭塞;串联病变;颈动脉夹层等。


　　2. 禁忌证： (1)颈动脉严重长段钙化;(2)腔内方法无法到达的病变;(3)CEA的禁忌证也适用于CAS。


　　3. 麻醉方式选择：


　　4. 颈动脉保护装置：


　　5. 围手术期药物治疗：


　　6. 并发症及预防：


　　(三)非手术治疗


　　1. 降压药物治疗： 从小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。在不合并其他血管狭窄的情况下，CEA和CAS术后建议控制血压<140/90mmHg。


　　2. 糖尿病药物治疗： 控制血糖目标值： 非空腹血糖11.1mmol/L以下，治疗期间糖化血红蛋白应<7%。


　　3. 降脂药物治疗： 建议颈动脉狭窄患者使用他汀类药物降脂治疗。对于具有卒中高风险的颈动脉狭窄患者，建议控制低密度脂蛋白水平100mg/dl(2.6mmol/L)以下。当患者甘油三脂血症时，可考虑给予贝特类降脂药。


　　4. 戒烟： 对于吸烟者应严格要求并督促其戒烟并避免被动吸烟。


　　5. 抗血小板和抗凝治疗： 推荐使用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。CEA术后如果没有出血等并发症，推荐至少使用阿司匹林。阿司匹林联合氯吡格雷可降低心血管事件的发生率，应警惕出血风险。使用传统抗凝药(如华法林)联合阿司匹林并不能减少心血管事件的发生，而且可能增加大出血风险。


　　6. 高同型半胱氨酸血症：


　　7. 代谢综合征： 增加体育锻炼改善肥胖、体重指数、血脂水平等对颈动脉狭窄患者是有益的。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《颈动脉狭窄诊治指南》(2017)编写]


　　(本指南刊登于《中华血管外科杂志》2017年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.8.22