中医临床处方饮片用量调研报告(内科)

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中医临床处方饮片用量调研报告(内科)
来源：中国中药杂志

　　中医临床处方饮片用量调研报告(内科)

　　唐仕欢1,杨洪军1,黄璐琦1通讯作者,周超凡2

　　1.中国中医科学院中药研究所,北京100700;

2.中国中医科学院中医基础理论研究所,北京100700)

　　我国各种中药工具书记载的中药用量不统一,《中国药典》的规定用量范围与临床实际存在相当的差距,临床上常常出现超出药典用量的现象,这与药材品种､产地､季节､加工炮制,不同的用法,患病群体的体质差异､药物之间的相互作用､管理不规范等因素密切相关｡随着时代的变迁,生活和社会条件的变化,环境的变化,药材来源的不同,疾病谱的改变,中药饮片产生疗效的用量也在发生着变化,中药饮片用量的科学性､合理性,不仅对中医临床疗效至关重要,而且与中药资源的可持续利用､中药不良反应或毒副作用紧密相关｡由于缺乏科学､合理的标准,致使中药饮片用量不统一､不规范的问题已成为制约中医临床疗效的瓶颈之一,影响了中医药的发展,为此,学者们呼吁对《中国药典》的用量标准进行修订｡


　　中国中医科学院中药研究所承担的国家科技基础条件平台项目———中药饮片用法与用量标准研究(2004DEA71170),拟在临床用药调研的基础上,制定出具有科学性､合理性､实用性的用量标准,为合理用药提供依据｡作者仅就临床处方用量调研的内科数据,报告如下｡


　　1资料来源与方法


　　1.1 临床处方资料


　　临床处方来自全国不同区域18个省市21家医院,包括中国中医科学院广安门医院､西苑医院､黑龙江中医药大学附属第一医院､附属第二医院､黑龙江中医研究院､辽宁中医药大学附属医院､内蒙古中蒙医医院､山西中医学院第二中医院､陕西中医学院附属医院､新疆医科大学附属中医医院､山东中医药大学附属医院､江西中医学院附属医院､湖北省中医院､广州中医药大学附属第一医院､广西中医学院第一附属医院､成都中医药大学附属医院､上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院､江苏省中医院､云南中医学院附属医院､贵阳中医学院附属医院､河南中医学院附属医院的门诊中医内科内服汤剂处方,时间为2004年1月至2005年6月,跨度18个月｡


　　1.2 处方数据调研方法


　　1.2.1 抽样原则 采用分层抽样和简单随机抽样方法,根据医院大小､科室规模､临床医生的数目按比例对以上医院进行处方取样｡


　　1.2.2 调研范围 所调研的中医内科处方均为门诊汤药内服处方,医生范围为副高职称以上的中医内科临床专家｡


　　1.2.3 具体方法 按照分层抽样的原则,将内科副高职称以上的医生,按照专业分成神经科､心血管科､消化科､内分泌科､肾病科､血液肿瘤科､免疫风湿科､呼吸科等8个科室｡然后再按照简单随机抽样的原则,每一个专业的医生进行编号,将写有不同编号的纸条放入小盒内,随机抽取若干名(在6~10名,不低于本专业科室专家数的1/3),作为一个专业科室的调研对象｡为了保障处方时间上的代表性,要求每个季度抽取40张处方/人,每位专家的处方数不少于240张｡


　　1.2.4 处方数据纳入标准 均为汤剂内服处方｡


　　1.2.5 处方数据规范处理 处方中的药物名称出现与《中国药典》记载的名称不统一时,均统一规范为药典的中药名称｡计量单位统一规范为克｡


　　1.2.6 处方数据剔除标准 非汤剂处方不纳入分析;非内服处方不纳入分析｡


　　1.3 临床处方用量数据库的建立


　　1.3.1 数据库系统构建 数据库管理系统选择的开源数据库系统MySQL,是由医院表､医生表和处方表3个表组成的关系数据库｡医院表存储选择的被调查医院的编号､医院名称等信息;医生表存储每个被调查医生的名字､职称､科别专业､擅长等信息;处方表存储患者编号､性别､年龄､科别､籍贯､处方､日期等信息｡


　　1.3.2 临床处方数据的录入与导出 数据库管理的主要功能包括:数据录入,数据导入,数据导出等｡数据录入提供医院处方数据的录入视图;数据导入,是集成各医院的数据以构建集成化的数据仓库;数据导出提供录入数据的导出上报或者备份功能｡


　　数据录入人员都经过处方用量数据库安装､录入､导入､导出等严格培训学习,并且都具有中药学相关知识｡尊重原资料,不容许主观意志的介入｡


　　1.4 处方数据的数据挖掘分析方法


　　1.4.1 数据分析的一般流程 数据分析应用Weka数据挖掘软件,其分析的一般流程如图1所示｡

　　1.4.2 分析目的 ①从处方数据中分析临床处方中中药的用药频次｡②分析临床常用中药的用量分布,各个区间的频率,各个离散点用量的频率｡


　　1.4.3 数据分析前一致性检验 在进行数据分析之前,为确保数据的一致性,检验数据抽样的随机性和是否具有普遍性和代表性,为数据分析的准确性提供依据｡本研究对临床调研的所有数据分科室进行了一致性检验,各科室数据均表现出良好的一致性｡


　　2结果


　　2.1 临床处方的用药频次分析


　　对数据库中内科临床处方269882张进行用药频次分析,涉及药物300味｡结果显示,使用频率最高的前10味药依次为甘草､茯苓､白术､白芍､黄芪､当归､陈皮､丹参､柴胡､川芎,其使用频次超过19%(表1)｡

　　2.2 内科临床处方的饮片用量区间分析


　　对数据库中内科临床处方269882张进行用量区间范围分析,涉及药物300味,结果表明:大多数药物的临床常用区间集中在(36],(912],(1215],(18-21]4个区间(表2)｡

　　2.3 内科临床处方的饮片用量点分析


　　2.3.1 药物选择原则 为了更具体地分析临床处方中饮片用量的使用情况,根据用药频率分析和用量的区间分析结果,本研究依据以下原则选择药物,并进行相应的点分析:①内科频率分析中排序比较前,用到该药物的处方数目较多的药物(大多数频率在1%以上)｡②用量区间分析中显示与《中国药典》规定的用量范围差别较大的药物｡②《中国药典》规定用量上限或下限带有小数点的药物｡


　　2.3.2 具体分析药物 依据以上原则,从分析的300味药物中选取了155味药物,限于篇幅,本报告选取了其中的30味药物为例,包括浙贝母､泽泻､白芷､川芎､黄芩､枳壳､延胡索､苍术､牛膝､杜仲､桃仁､菊花､川牛膝､石菖蒲､地龙､北沙参､莱菔子､威灵仙､羌活､独活､淫羊藿､大腹皮､葶苈子､水蛭､木蝴蝶､仙茅､五加皮､三棱､黄连｡

　　2.3.3 30味中药的分析结果 对选择的30味与药典用量范围有出入的中药临床具体的用量点进行分析(3)｡从分析结果可以看出,临床中药用量多集中在3,6,10,12,15,20,30g几个具体用量上,其中又以10,12,15,20g4个用量最为集中｡


　　2.3.4 30味药物药典用量与临床用量的符合率分析 将详细分析的30味药物的药典用量与其相应内科临床实际用量进行比较,结果表明,药物药典规定用量与内科临床实际用量的符合率不超过25%(表4)｡

　　3结论与讨论


　　3.1 常用中药的用药频次


　　通过对内科临床处方进行用药频次分析,确定了当今内科临床处方中常用的300种中药饮片的使用频率,其中,前10味的中药依次为甘草､茯苓､白术､白芍､黄芪､当归､陈皮､丹参､柴胡､川芎,使用频率均超过19%｡通过对常用中药的使用频次分析,进一步明确了中医内科常用中药的种类及排序,为进行中药用量标准研究品种的确定提供了依据｡


　　3.2 中医内科处方饮片用量的分布特征


　　通过对内科临床汤剂处方中饮片用量的区间进行分析,结果表明:大多数药物的临床常用区间集中在(3-6],(912],(12-15],(1821]4个区间,充分说明中药用量集中在几个区间内,具有明显的非正态分布特征｡


　　临床处方过程中,影响处方用量的因素很多,既有病人的因素,又有临床医生的不同经验,通过分析结果表明,临床处方中,各个用量点比较离散,但多数集中在3,6,10,12,15,20,30等几个用量上,其中,以10g最为多见,超过1/3的处方数｡大多数药物以上几个用量的百分率之和超过80%｡导致这种状况的原因主要在于中医药具有传承性的特点,由于用量计量单位的差异,传统使用的钱､两为单位,多数临床医生按1钱等于3g进行近似换算,故临床多出现3,6,9,12,15,30g的用量,而多数医生将3钱的量换算成10g应用｡古之用量3钱为常用量,所以今之临床用量也以10g最为多见｡


　　3.3 药典规定用量与临床实际用量严重不符


　　对中医内科临床处方269882张进行分析,涉及药物300味,其中与《中国药典》规定用量不相符合的药物有155味,超过50%｡从本研究重点分析的药物来看,《中国药典》规定的用量范围与临床实际用量范围存在很大的差距,如北沙参,符合《中国药典》规定的4.5~9g不到1%,实际用量80%以上在5~20g,并且在临床中没有用到带有小数的用量,类似情况的药物还有川楝子､防风､川牛膝､大腹皮､地龙､杜仲､菊花等;《中国药典》对有的药物规定的用量范围比较宽,如大黄,3~30g,虽然临床处方的95%以上均在药典范围内,但进一步分析发现,超过15g用量的比例比较小,不到10%,大部分集中在3~15g,比例超过85%｡因此,为确保药典的权威性和科学性,建议药典进行再版时,修正部分药物的用量范围,以利与临床更加符合和实用｡


　　3.4 为药典的修订提供了本底数据


　　本研究在中医内科临床汤剂处方中300味药物用量区间分析的基础上,对与药典用量规定不相符合的155味药物进行详细的用量点分析,明确了这些常用中药的具体用量｡多数中药的用量集中在3,6,10,12,15,20,30g几个用量上｡明确了每味中药在中医内科临床处方中用量的具体分布,为修订《中国药典》用量标准提供本底数据和参考依据｡