《达比加群酯临床应用的相关问题》(2015)要点

万千雨点

《达比加群酯临床应用的相关问题》(2015)要点


　　脑卒中是房颤患者的严重并发症，抗凝治疗时房颤脑卒中预防的核心措施。华法林是目前研究证据最充分、使用最普遍的口服抗凝药，但由于治疗窗窄、剂量个体差异大、药物与药物或药物与食物相互作用常见、需监测凝血指标，加上医生对华法林导致的出血的担心，影响了其在临床实践重点应用。与华法林相比，达比加群酯和沙班类新型口服抗凝药(NOAC)疗效与安全性更佳，且更为便捷，国际指南已建议对具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，在经过评估血栓和出血风险后应该优先选择NOAC.


　　达比加群酯口服经胃肠道吸收后在体内转化为具有直接抗凝血活性的达比加群。达比加群结合凝血酶的纤维蛋白特异结合位点，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻断了凝血瀑布网络的最后步骤及血栓形成。


　　2014年8月9日，在北京市召开了针对NOAC达比加群酯的专家顾问会议，参加会议的共有8位专家。会议的主要议题是达比加群酯在临床应用中常见的两个问题： 服用达比加群酯的患者何时、如何进行抗凝活性检测，以及合并冠心病的房颤患者如何进行抗栓治疗。


　　一、达比加群酯的抗凝活性检测


　　研究显示，服用达比加群酯无需常规监测凝血指标。


　　尽管服用达比加群酯无需常规进行抗凝血活性检测，但在某些临床情况下，如出血高危患者、发生威胁生命的大出血或颅内出血、怀疑超剂量服药、怀疑有药物的相互作用以及需要进行急诊手术时，临床医生应对接受达比加群酯的抗凝状态进行评估。


　　1. 凝血酶时间(TT)： TT仅能作为判断是否存在达比加群抗凝活性的定性指标。


　　2. 校准稀释的凝血酶时间(dTT)： 该检测方法在中国仅能作为科研使用。


　　3. 蛇静脉酶(蝰蛇毒)凝血时间(ECT)： 由于ECT用于大型临床研究的数据有限、标准化不足，仅建议用于定性检测。


　　4. 活化部分凝血活酶时间(APTT)： 能够提供达比加群酯治疗抗凝强度的信息。 检测达比加群酯活性的较可靠指标仍是dTT和ECT，紧急情况下或无法检测上述两项指标时，APTT检测对判断抗凝过度也有帮助。谷值时(在临近服用下次药物前测定的)APTT检测高于正常上限2倍时，提示出血风险增高。


　　5. 凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)： 主要用于检测外源性凝血途径的凝血时间，对达比加群酯血药浓度变化不敏感。


　　综上所述，dPP和ECT可以反映凝血酶被抑制的水平，是检测达比加群酯抗凝活性较为可靠的指标，但目前临床尚未应用。APTT检测对于判断抗凝过度有帮助，是目前指南所推荐的方法。INR不适合检测达比加群酯抗凝活性。由于目前的证据水平和实际操作限制，尚无证据可以根据抗凝活性检测指导临床用药的调整，在这方面还需要进行研究。


　　二、合并冠心病的心房纤颤患者的抗栓治疗


　　专家一致认为，合并冠心病的房颤患者较单纯的房颤患者抗栓治疗更为复杂。口服抗凝联合抗血小板治疗虽然预防缺血事件的疗效明确，但出血风险也不容忽视;不同部位的冠脉病变(如主干病变、多支病变)，对抗栓治疗强度的要求存在差异;在临床实践中，ACS和PCI患者使用低分子肝素或GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，进一步增加了使用口服抗凝药物的复杂性;针对PCI术后患者的内膜增生及晚期再狭窄，缺乏口服抗凝药物获益的证据。有与会专家认为，国内与欧美国家医生的关注点有所不同，欧美国家的医生一般把脑卒中预防置于首位，而多数国内专家更关注冠心病尤其是心梗，因此应加强对预防脑卒中的重视。对于合并冠心病的房颤患者，在坚持抗凝联合抗血小板治疗的基础上，需要更多证据。推荐在临床工作中，应遵循个体化的原则，评估血栓与出血风险，使患者获益。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《达比加群酯临床应用的相关问题》(2015)编写]


　　(本资料刊登于《中华心律失常学杂志》2015年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.8.27