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《中国心脏内、外科冠心病血运重建专家共识》(2017)要点

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发表于 2018-8-13 16:32:57 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自 重庆
《中国心脏内、外科冠心病血运重建专家共识》(2017)要点


  冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是目前威胁人类健康的主要疾病之一,冠状动脉病变程度


  往往决定患者血运重建策略。复杂冠状动脉病变患者常合并较高的猝死发生率,治疗预后不佳。冠状动脉旁路移植术(CABG)被认为是治疗冠心病,尤其是复杂病变的首选术式。几十年来,CABG先后发展出体外循环下旁路移植、非体外循环下心脏不停跳旁路移植、全动脉化旁路移植、小切口旁路移植、机器人辅助旁路移植、杂交手术等术式。1977年Andreas Gruentzig率先提出经皮冠状动脉介入治疗(PCI)方法,为冠心病治疗开辟了新方法。随着新一代药物涂层支架(DES)、生物可吸收支架(BRS)的问世,PCI解决复杂冠状动脉病变逐渐被临床接受。


  一、使用评分系统和风险分层对冠心病患者进行评估。决定血运重建策略


  1.EuroSCOREⅡ评分: 目前临床推荐优先使用EuroSCOREⅡ评分对患者进行风险评估。评分系统网站:http://www.euroscore.org/calc.html。


  2.胸外科医师协会(STS)评分: 用于预测住院期间或术后30天的病死率,以及住院期间并发症发生率。评分系统网站:http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/#/calculate。


  3.SYNTAX评分: 该评分详细评价了冠心病患者冠状动脉病变情况,可用于左主干和三支病变患者冠状动脉病变解剖复杂性分级,一定程度上可避免因血运重建策略选择不当引起的预后不佳等问题,有助于临床制定最佳治疗方案。


  4.SYNTAXⅡ评分: 目前临床上推荐优先使用SYNTAX 1I评分对患者进行风险评估。评分系统网站:http://www.syntaxscore.com/calcula.Tor/syntaxscore/framesetss2.htm。


  5.SinoSCORE风险评估系统:


  6.GRACE评分: GRACE评分系统对于急性冠状动脉综合症(ACS)患者的短、长期随访中均显


  示出良好的评估效果。评分系统网站:


  http//www.mdcalc.corn/grace-acs-risk-and-mortality-calculator/。


  7.CRUSADE评分:用于评估ACS患者院内出血风险。分系统网站:http://www.mdcalc.com/graceacs-risk-and-mortality-calculator/。


  8.TIMI血流分级: 心肌梗死溶栓试验(TIMI)评价冠状动脉再灌注的标准:0级(无灌注):血管闭塞远端无前向血流;l级(渗透而无灌注):造影剂部分通过闭塞部位,但不能充盈远端血管;2级(部分灌注):造影剂可完全充盈冠状动脉远端,但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓;3级(完全灌注):造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。


  9.J-CTO评分:可对慢性闭塞病变(CTO)介入治疗难度进行评价、分级,指导临床选择血运重建策略。


  二、心脏团队讨论决策


  冠心病(尤其是复杂冠状动脉病变)患者治疗方案的‘制定,建议由心血管内、外科医师“。联合会诊”,对患者的临床及影像学资料进行全面评估,共同制定血运重建策略。未设置心外科或心外科医师不能及时参加联合会诊的医院, 由3位以上心内科主任或副主任医师会诊后决定治疗策略。


  临床推荐:


  1.心脏团队根据自身情况制定原则、流程,规定不适用于造影后即刻PCI患者的解剖和临床情况。


  2.冠状动脉造影后,根据医师技术水平和医院综合实力判断,对行PCI风险高或病变复杂的患者,商请心外科会诊,或心脏内、外科共同协商,决定行PCI或CABG。


  3.无论选择哪种血运重建方式,必须以患者安全利益为核心,避免选择治疗风险高、远期疗效差的方法。若两种方法近、远期疗效均确切安全,则参考患者经济状况和意愿;若两种方法近、远期疗效均不满意或风险高,则两种方法都不做,接受优化药物治疗。


  4.不具备心脏外科资质的医疗机构,对复杂冠状动脉病变要慎行造影后即刻PCI,尽可能由上级医疗机构心内、外科专家会诊后决定血运重建策略,避免为后续治疗带来不必要的困难。


  5.有症状的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,建议对梗塞相关血管行造影后即刻PCI,尽快开通罪犯血管。


  6.心源性休克的ACS患者,建议行造影后即刻PCI,开通梗塞相关血管;罪犯血管不明确且有相应抢救措施和辅助装置保障时,可行造影后即刻PCI处理多处病变。


  7.非ST段抬高急性冠状动脉综合征


  (NSTE—ACS)患者,建议行早期侵入性检查,是否行造影后即刻PCI需综合考虑。


  8.稳定型冠心病(SCAD)患者服用最佳药物治疗后仍有影响生活质量的症状,且负荷检查或冠状动脉血流储备分数(FFR)显示靶血管缺血,推荐行风险评分,由心脏团队讨论、决定治疗方案,是否行造影后即刻PCI需综合考虑。


  9.需行复杂PCI技术的患者,除非已告知患者操作过程伴随的风险,且备好可能需要的辅助治疗,否则不推荐造影后即刻PCI。


  10.拟行造影后即刻PCI的患者,还需考虑造影剂和射线剂量问题。


  三、稳定性冠心病患者血运重建策略


  行血运重建前,SCAD患者需接受指南推荐的优化药物治疗以缓解心绞痛症状并改善预后。存在冠状动脉严重狭窄引起心肌缺血及一系列临床症状的SCAD患者,建议行血运重建治疗(PCI或CABG)。


  临床推荐:


  使用SYNTAX评分决定血运重建方式。


  1.单支及双支病变:


  (1)单支或双支病变不合并前降支近段狭窄,推荐PCI,可考虑CABG;


  (2)单支病变合并前降支近段狭窄,CABG和PCI均可,同等推荐;


  (3)双支病变合并前降支近段狭窄,CABG和PCI均可,优先推荐CABG。


  2.左主干病变:


  (1)SYNTAX评分≤22分,CABG和PCI均可,同等推荐;


  (2)SYNTAX评分23~32分,CABG和PCI均可,优先推荐CABG;


  (3)SYNTAX评分>32分,推荐CABG,不推荐PCI。


  3.三支血管病变:


  (1)SYNTAX评分≤22分,CABG和PCI均可,优先推荐CABG;


  (2)SYNTAX评分23~32分,推荐CABG,不推荐PCI;


  (3)SYNTAX评分>32分,推荐CABG,不推荐PCI。


  单纯行SYNTAX评分可能会忽视临床因素,建议决策时同时考虑临床因素,行SYNTAX Ⅱ评分、


  STS评分和EuroSCOREⅡ评分。


  四、非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者血运重建策略


  1. 有创性治疗高危适应证标准:


  极高危患者: (1)血液动力学不稳定或心源性休克;(2)顽固性心绞痛;(3)危及生命的心律失常或心脏停跳;(4)心肌梗死机械性并发症;(5)急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变;(6)再发心电图ST-T动态演变,尤其伴有问歇性ST段抬高。


  高危患者: (1)缺血相关的肌钙蛋白升高或下降;(2)心电图动态性ST段或T波改变(症状相关或无症状性);(2)GRACE评分>140分。


  中危患者: (1)糖尿病;(2)肾功能不全[肾小球滤过率估算值(eGFR)<60 ml·min-1·1.73m-2];(3)左心室功能降低(LVEF<0.40)或慢性心力衰竭;(4)心肌梗死后早发心绞痛;(5)近期行PCI、既往行CABG;(6)GRACE风险评分109~140分;(7)无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。


  临床推荐:


  基于危险分层决定是否进行侵入性检查。


  (1)极高危患者: 推荐紧急冠状动脉造影(2h内);


  (2)高危患者: 推荐早期行冠状动脉造影,根据病变情况决定是否行侵入策略(<24h);


  (3)中危患者: 推荐侵入策略(<72h);


  (4)低危患者: 先行非侵人性检查(首选超声心动图等影像学检查),寻找缺血证据,再决定是否采用侵入策略;


  (5)当地心脏团队联合讨论,依据患者临床病情、伴发病以及冠状动脉病变的严重性综合评估


  (可使用相应评分评估),制定血运重建策略(造影后直接进行罪犯病变PCI/多支血管PCI/CABG);


  (6)对于造影后即刻PCI处理罪犯血管后仍有残余心绞痛、恶性心律失常或血流动力学不稳定的患者,在CABG技术成熟的医疗机构应积极进行外科血运重建干预,高危患者尽可能推迟至PCI后48h,再考虑CABG;


  (7)推荐置人新一代DES,尤其冠状动脉存在显著狭窄病变者;


  五、急性ST段抬高心肌梗死患者血运重建策略


  临床推荐:


  (1)直接PCI只处理罪犯病变(心源性休克和罪犯病变PCI后仍持续缺血除外);


  (2)多支血管病变的STEMI患者,直接PCI后仍出现缺血症状时,考虑择期非罪犯血管血运重建治疗。治疗方式应根据冠状动脉解剖、风险评分等进行综合评估,权衡PCI或CABG对患者的获益和风险;


  (3)直接PCI过程中,若患者血流动力学稳定,且罪犯血管开通后血流达到TIMI 3级,可考虑对非罪犯血管严重的病变同时进行PCI;


  (4)发病时间较早,存在持续缺血但梗死相关动脉不能行PCI的患者,应考虑急诊CABG。治疗


  时机尽可能在心肌梗死后6h以内,否则应尽可能推迟至心肌梗死后3~7天后,以降低围手术期病死率;左主干、多支病变以及血流动力学不稳定者,等待期间可根据病情置人IABP、ECMO、左心室辅助装置等;


  (5)直接PCI推荐支架置人优于单纯球囊扩张,推荐置人新一代DES优于金属裸支架(BMS);


  (6)对于桡动脉途径操作经验丰富的术者,桡动脉径路优于股动脉径路;


  (7)高血栓负荷病变患者,可考虑使用血栓抽吸治疗,尽可能保证罪犯血管血流恢复至TIMI 3


  级。


  六、STEMI机械并发症的外科干预策略


  1.STEMI急性机械并发症的外科干预


  临床推荐:


  (1)尽管ESC/EACTS和ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS指南均推荐对STEMI急性机械并发症尽早实施外科手术。但并发症发生早期急诊手术的病死率及并发症发生率均很高。手术时机应根据血流动力学和全身状态权衡。左心室游离壁破裂心包压塞的患者应紧急手术。室问隔穿孔和乳头肌断裂急性二尖瓣反流的患者,如内科治疗(包括应用IABP、ECMO支持下)组织灌注不好、循环难维持,应尽早手术。手术应在心源性休克发生之前做。发生心源性休克患者的病死率明显增加。建议患者循环状况较稳定的情况下,尽可能将手术延长至4~6周以后。


  (2)手术方式建议在体外循环下完成,注意心肌保护。除了必要而可行的冠状动脉血运重建外,


  心室游离壁破裂需修补破口;室间隔穿孔STEMI急性期介入封堵的复发率高,现大多提倡心内补片技术旷置梗死区域;乳头肌断裂直接行二尖瓣置换,而非二尖瓣成形术。


  2.STEMI远期机械并发症的外科干预


  临床推荐:


  (1)IMR 对于重度IMR,目前的循证依据认为必须进行外科干预,采取二尖瓣成形或置换术同样有效。对于合并心室基底段明显变薄或形成室壁瘤,左心室舒张末期内径(LVEDD)>65mm的患者,优先考虑保留瓣下结构的瓣膜置换术;反之优先考虑限制性二尖瓣成形术。中度IMR手术指征目前尚有争议,根据患者病情采取个体化治疗方案。对IMR而言,经皮导管二尖瓣修复技术(如Mitra-Clip)尚未成熟。IMR干预同时行CABG是必要的。


  (2)LVA经典定义为梗死区域纤维瘢痕化的心室壁向外膨出,呈现收缩期矛盾或反常运动。室壁瘤的手术指征:巨大室壁瘤(>50mm)、室壁瘤(<50 mm)合并EF下降、室性心律失常、左心室附壁血栓、需同期行CABG血运重建。外科技术包括:经典的心室内补片术(Dor法)、线性切除术/缝闭术。经皮导管左心室重建技术(如Parachute)目前发展中,病例数量较少,有待进一步的循证依据验证。


  (3)ICM定义为心室扩张、心室壁收缩活动减弱或消失,导致LVEF<0.35。目前的循证依据提


  示,无论是否存在存活心肌,CABG对此类患者都有生存获益。外科左心室重建术(SVR)理念是恢复左心室的形态和容积,尽管尚存一定争议,目前推荐的手术指征包括:心室节段运动异常或消失面积>35%,左心室收缩末容积指数(LVESVI)>60ml/m2。既往研究推荐的SVR理想的手术效果标准


  为:术后LVESVI<70ml/m2或减少30%以上。


  七、再次血运重建治疗策略


  1.CABG术后早期缺血和移植血管失败


  临床推荐:


  (1)CABG术后发生围手术期心肌梗死并有血流动力学不稳定者,推荐行冠状动脉造影检查或直


  接开胸探查;


  (2)建议心脏内、外科联合会诊,依据血运重建的可行性、缺血面积、伴发疾病和临床情况,综合评估,制定决策;


  (3)CABG后出现早期缺血的患者,如技术可行应考虑PCI,优于再次CABG;


  (4)进行PCI应考虑优先开通自身冠状动脉血管或乳内动脉移植血管,而非干预闭塞或病变严重的大隐静脉移植血管病变。


  2.CABG术后原位血管病变进展和晚期移植血管功能障碍


  临床推荐:


  (1)药物治疗后仍出现严重症状或广泛心肌缺血的患者,如技术可行,可再次进行血运重建治疗;


  (2)再次血运重建首选PCI;


  (3)首选CABG的原位血管进行PCI;


  (4)病变和解剖结构不适合进行PCI的患者,可考虑再次CABG;


  (5)再次CABG适用于严重左主干/类似左主干病变、严重三支血管病变(尤其是多支自身血管


  完全闭塞)、闭塞的移植血管(尤其是乳内动脉闭塞)、左心室功能减退等情况;


  (6)再次行CABG者,首次CABG未使用乳内动脉者,移植血管首选乳内动脉;


  (7)乳内动脉移植血管通畅,其它部位冠状动脉解剖合适且有缺血表现者,可考虑PCI;


  (8)大隐静脉移植血管行PCI者,推荐使用DES及远端保护装置。


  3.支架内再狭窄


  临床推荐:


  (1)综合评估再狭窄病变,如技术可行,可首先考虑再次行PCI,但前降支再狭窄者应慎荤;


  (2)再次PCI推荐使用DES(BMS或DES内再狭窄)或药物洗脱球囊;


  (3)狭窄部位已覆盖两层或以上支架时,再次PCI推荐药物洗脱球囊(BMS或DES内再狭窄),不推荐再次置人支架;


  (4)为明确发生支架内再狭窄的病因,可行血管内超声(IVUS)和/或光学相干断层扫描(OCT)检查;


  (5)反复发生的弥漫性支架内再狭窄,尤其合并多支血管病变、闭塞病变或前降支反复再狭窄时,应考虑直接行CABG。


  4.支架血栓


  临床推荐:


  (1)发生支架血栓后,立即行冠状动脉造影检查;


  (2)推荐急诊PCI再通血管,恢复心肌灌注,球囊扩张或重新置入支架,必要时给予冠状动脉内溶栓治疗;


  (3)为查明血栓的发生机制,推荐进行IVUS和/或OCT检查;


  (4)推荐检测血小板功能、了解有无高残余血小板反应性,调整抗血小板治疗;


  (5)推荐使用强效的P2Y12抑制剂(普拉格雷或替格瑞洛);


  (6)高血栓负荷患者可考虑应用血栓抽吸和/或静脉持续输注GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂48 h;


  (7)反复、难治性支架血栓形成者,必要时行外科手术治疗。


  5.PCI不成功包括(1)PCI未能顺利完成,常见于CTO病变介入失败,此时应由心内、外科团队综合考虑下一步治疗;(2)PCI出现并发症,应根据并发症严重程度对症处理。


  临床推荐:


  (1)PCI未能顺利完成时(如CTO病变介入失败),应由心内、外科团队综合考虑下一步治疗策略,选择CABG、药物治疗或转诊有经验的中心再次介入治疗;


  (2)PCI出现并发症时,介入可及时处理的并发症(如冠状动脉穿孔、心包压塞等)应及时介入处理;介入处理困难时立即行心外科手术,保证患者生命安全;


  (3)PCI不成功导致急性冠状动脉综合征、生命体征不稳定或PCI相关严重并发症者,推荐心外科医师立即介入,由心脏团队制定治疗方案。


  八、其他复杂病变血运重建策略


  1.杂交手术是将PCI和CABG联合起来的一种新的治疗方式


  临床推荐:


  (1)特定患者可考虑在有经验的中心进行杂交手术;


  (2)有条件的医疗机构首选一站式杂交手术治疗;


  (3)内、外科治疗顺序,稳定型冠心病患者先CABG后PCI,ACS患者先PCI后CABG;


  (4)建议PCI使用新一代DES,CABG使用左乳内动脉。


  2.冠状动脉钙化病变


  临床推荐:


  (1)冠状动脉造影后行IVUS评价钙化病变,决定治疗策略;


  (2)轻、中度钙化病变的介入治疗,推荐常规PCI,必要时使用切割球囊;


  (3)重度钙化病变的介入治疗,推荐使用斑块旋磨术联合DES置人;


  (4)严重钙化病变,常规PCI困难或IVUS显示为Ⅲ~Ⅳ级的钙化病变(钙化范围大于180°),


  同时合并下列情况时,应选择CABG:①血栓性或溃疡性病变;②严重的成角病变>60°,尤其成角>90°;③有明显内膜撕裂的病变;④弥漫性病变,长度>25mm;⑤严重左心功能降低者;⑥导丝不能通过的慢性完全闭塞性严重钙化病变。


  3.慢性完全闭塞病变


  临床推荐:


  (1)单纯的末梢血管、小的分支血管无需行血运重建;


  (2)CTO血管所支配的区域心肌已坏死者,无需血运重建;


  (3)J-score评分≥2分,同时合并多支血管病变者,优先考虑CABG;


  (4)J-score评分<2分的孤立性CTO病变优先考虑PCI;


  (5)Syntax评分>33分,或SYNTAXⅡ评分PCI风险高于CABG的CTO病变,应考虑CABG;


  (6)支架内弥漫性闭塞病变者首选CABG,局限性闭塞病变可考虑PCI;


  (7)前降支CTO病变长度≥20mm优先考虑CABG;


  (8)STS评分>10%者优先考虑PCI;


  (9)既往有开胸手术史、胸部外伤史和放射治疗者,即使STS评分为低中危,也应优先考虑PCI;


  (10)CTO病变合并需处理的瓣膜性心脏病者,优先考虑CABG;


  (11)CTO病变的PCI治疗应在有丰富经验且设备、器材齐全的中心进行;


  (12)前降支CTO病变难以介入处理,同时合并其他血管简单病变时,可考虑杂交手术。


  九、特殊患者的血运重建策略


  1.糖尿病


  临床推荐:


  (1)合并糖尿病的STEMI患者,推荐在时问窗内直接行PCI,优于溶栓治疗;


  (2)合并糖尿病的NSTE—ACS患者,推荐早期有创性治疗,优于药物保守治疗;


  (3)合并糖尿病的SCAD患者,若存在多支冠状动脉血管病变和/或证据显示的缺血,则推荐进行血运重建治疗,优于药物保守治疗;


  (4)合并糖尿病的SCAD患者,若存在多支血管病变且预估外科手术风险可接受,推荐CABG,优于PCI;


  (5)合并糖尿病的SCAD患者,若存在多支血管病且SYNTAX评分≤22分或SYNTAXⅡ评分CABG风险高于PCI,推荐PCI;


  (6)糖尿病患者的PCI,推荐使用新一代DES,优于BMS;


  (7)糖尿病年轻患者的CABG,若考虑双侧乳内动脉为移植血管,推荐采用骨骼化游离技术,降低胸骨愈合不良并发症。


  2.中度或重度慢性肾脏病(CKD)


  临床推荐:


  (1)多支血管病变以及有症状和/或缺血,外科手术风险可接受且预期寿命>1年者,推荐CABG,


  优于PCI;


  (2)多支血管病变以及有症状和/或缺血,外科手术风险高或预期寿命不足1年,推荐PCI,优于CABG;


  (3)冠状动脉造影后CABG时间的选择,应延迟至造影剂对肾功能影响消失后进行;


  (4)推荐心脏不停跳CABG(OPCABG),而非经典的停跳CABG;


  (5)推荐新一代DES,优于BMS。


  3.慢性心力衰竭


  临床推荐:


  (1)临床有心绞痛症状,冠状动脉病变为显著的左主干、类左主干或累及左前降支近端的三支


  病变,远端靶血管条件许可,推荐CABG;


  (2)临床无心绞痛症状,但有慢性心力衰竭表现,冠状动脉病变为显著的左主干、类左主干或累及左前降支近端的三支病变,远端靶血管条件许可,若有存活心肌存在,推荐CABG;


  (3)以上两种条件下,若患者存在外科手术禁忌或STS等评分为外科手术高危,或患者拒绝外科手术,且冠状动脉解剖适合,可考虑PCI;


  (4)缺血性心力衰竭合并左心室扩张的患者(LVESVI>60ml/m2),如存在破裂风险、左心室血栓或恶性室性心律失常等情况,推荐CABG同期行左心室成形术;


  (5)临床有心绞痛或心力衰竭症状,但冠状动脉解剖无法行CABG或PCI治疗,无论是否存在存


  活心肌,推荐最佳内科药物治疗;


  (6)终末期缺血性心力衰竭患者(心衰临床分期为D段,LVEF≤0.30),冠状动脉解剖无法行血


  运重建,全身状况无法耐受最佳药物治疗,推荐心脏移植治疗。


  4.脑血管病


  临床推荐:


  (1)8周内脑血管意外患者,无外科手术支持情况下,不适合行PCI;


  (2)脑血管意外患者,CABG应推迟6~8周后进行,推荐OPCABG;


  (3)既往发生卒中短暂性脑缺血发作或存在颈动脉杂音的患者,建议CABG前行多普勒超声筛查;多支血管病变的冠状动脉疾病、周围血管疾病或年龄>70岁的患者应考虑行多普勒超声检查;超声显示颈动脉狭窄>70%,且拟行心肌血运重建治疗的患者,应考虑MRI/MRS(磁敏感成像)、CT或数字减影血管造影;近期无卒中/短暂性脑缺血发作需行紧急CABG的不稳定冠状动脉疾病的患者,不建议筛查颈动脉狭窄;


  (4)拟行CABG患者的颈动脉血运重建(颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架术)需由有经验的团队


  施行:该团队手术30天病死/卒中发生率在既往无神经系统症状患者中<3%,在既往有神经系统症状患者中<6%,推荐多学科团队(包括神经病学专家)进行个体化讨论,手术时机由当地专家结合患者临床表现决定,首要解决最重要症状;


  (5)6个月内有卒中/短暂性脑缺血发作病史的患者,颈动脉狭窄79%~99%建议行颈动脉血运重建,颈动脉狭窄50%~69%需根据个体因素及临床表现综合考虑;6个月内无卒中/短暂性脑缺血发作病史的患者,双侧或单侧颈动脉狭窄70%~99%且对侧颈动脉闭塞,以及颈动脉狭窄70%~99%且既往有同侧无症状性脑梗塞的男性患者,可考虑行颈动脉血运重建;


  (6)拟行CABG患者颈动脉血运重建方式应根据患者并发症、大动脉解剖情况、CABG紧急性及当地专家意见综合决定,术前、后均需服用阿司匹林,颈动脉支架术后的患者服用阿司匹林和氯吡格雷至少1个月。以下情况应考虑颈动脉支架术:放疗后或手术后狭窄,肥胖、近端瘤颈解剖不良、气管切开术、喉头麻痹,颈动脉多层面狭窄或颈内动脉上游狭窄,合并颈动脉内膜剥脱术严重禁忌证;


  (7)CABG与颈动脉血运重建的先后顺序及技术应由心脏团队和神经科团队根据患者冠状动脉和颈动脉的狭窄程度、发生心肌梗死和卒中的风险、以及相应治疗技术的风险等因素讨论决定,CABG同期行颈动脉内膜剥脱并不增加手术死亡和脑卒中发生比例。


  5.瓣膜性心脏病


  临床推荐:


  (1)缺血性二尖瓣关闭不全(IMI),若中度以下且左心室内径正常范围,推荐单纯行血运重建(根


  据指南行PCI或CABG)。中一重度或有瓣叶及瓣下结构病理性改变者(如瓣叶脱垂或腱索、乳头断


  裂等),推荐行CABG+二尖瓣成形术(MVP)或二尖瓣置换术(MVR)。严重左心功能不全(LVEF≤0.35)或合并其他器官严重损害、手术风险极高的患者,可考虑杂交手术;先行PCI对主要病变血管重


  建血运,部分改善左心功能及乳头肌功能,之后若IMI持续存在并损害心功能,则分期行二尖瓣手术;


  (2)合并主动脉瓣狭窄或关闭不全的患者,中度以上首选CABG,同时行主动脉瓣置换。左心功


  能严重损害同时合并轻-中度关闭不全,血运重建(PCI或CABG)围手术期需IABP的可能性大,建议CABG+主动脉瓣成形术(AVP)。


  十、血运重建的抗栓治疗策略


  (一)抗血小板治疗


  临床推荐:


  1.阿司匹林


  (1)所有无阿司匹林禁忌证的患者PCI术前应给予阿司匹林负荷剂量100~300mg,并以100


  mg/天长期维持;


  (2)推荐PCI术后由双联改为单药抗血小板治疗的患者,长期给予阿司匹林lOOmg/天维持,若患者对阿司匹林不耐受或过敏,可给予氯吡格雷75mg/天替代;


  (3)CABG术前和术后6 h内应给予阿司匹林100mg/天,并长期维持,不需停药,以减少移植血管闭塞和不良心脏事件,若患者对阿司匹林不耐受或过敏,可给予氯吡格雷75mg/天替代;


  (4)CABG术后行单药抗血小板治疗时,若存在阿司匹林抵抗,可考虑长期给予高剂量的阿司匹林300mg/天,但其相关获益尚未明确。


  2.氯吡格雷


  (1)ACS患者,无替格瑞洛或替格瑞洛存在禁忌证的情况下,推荐在阿司匹林基础上增加氯吡格雷600 mg的负荷剂量,并以75mg/天维持至少12个月;


  (2)ACS患者,在阿司匹林基础上加用1种P2Y12受体拮抗剂治疗,并至少维持12个月,除非


  存在禁忌证(如出血风险较高);而对缺血风险高,出血风险低NSTE-ACS的患者,可考虑双联抗血小板维持时间>12个月;


  (3)对于已知冠状动脉病变且决定行择期PCI的SCAD患者,可给予氯吡格雷预处理,术前6 h以上PCI者给予300~600mg,术前2~6 h者给予600mg;长期服用氯吡格雷75mg/天的SCAD患者,一旦确定行PCI,可给予新的300~600mg氯吡格雷负荷剂量;


  (4)置人BMS的患者,术后双联抗血小板治疗(DAPT)至少4周;置入BMS或PTCA的患者,若计


  划行择期非心外科手术,术后给予DAPT 4~6周,若因高出血风险,不能耐受12个月DAPT,或12个月内可能中断DAPT,术后给予DAPT 4~6周;


  (5)置入DES的患者术后至少接受6个月DAPT。缺f11:L高危、出血低危的患者DAPT可维持6个月以上,出血高危患者,可缩短DAPT时间(<6个月)。需接受不能推迟的非心外科手术或同时接受口服抗凝剂治疗的患者,可给予DAPTl~3个月;


  (6)OPCABG术后患者,可给予阿司匹林100mg/天联合氯吡格雷75mg/天,双联抗血小板治疗12个月;


  (7)近期无ACS的患者,体外循环CABG术后可考虑给予阿司匹林100mg/天联合氯吡格雷75


  mg/天,双联抗血小板治疗12个月。


  3.替格瑞洛


  (1)STEMI患者和中~高危缺血风险(如肌钙蛋白升高)的NSTE.ACS患者,若无替格瑞洛禁忌证(包括已给予氯吡格雷的患者),建议首选给予替格瑞洛180mg负荷剂量,并长期以90mg、2次/天维持;


  (2)需早期行PCI的NSTE.ACS患者,首选替格瑞洛,次选氯吡格雷;


  (3)已知冠状动脉病变且决定行择期PCI的SACD患者,可考虑给予替格瑞洛180mg预处理,替代氯吡格雷预处理;


  (4)ACS患者,CABG术后可给予阿司匹林100mg/天联合替格瑞洛90mg、2次/天(优于氯毗格雷);


  (5)接受P2Y12抑制剂治疗且需行非急诊手术(包括CABG)的患者,术前应至少停用替格瑞洛或


  氯吡格雷5天,术后安全的情况下尽快恢复替格瑞洛或氯吡格雷治疗。


  4.GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂


  (1)PCI术中发生紧急情况(无复流或发生血栓栓塞并发症)的患者,可考虑使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂;


  (2)行直接PCI的高危STEMI患者,可考虑使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂;


  (3)未知冠状动脉病变的NSTE-ACS患者,不推荐术前使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。


  (二)抗凝治疗


  临床推荐:


  1.普通肝素


  (1)ACS患者,PCI术中在抗血小板治疗的基础上加用抗凝治疗,并根据缺血、出血风险以及药物安全有效性选择抗凝药物;


  (2)ACS患者,PCI开始时,未使用其他抗凝剂的患者可一次性静脉注射普通肝素70~100 U/kg,合用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗时一次性静脉注射50~70 U/kg,其后可在ACT监测下追加肝素(ACT≥225s);


  (3)SCAD患者,PCI术中可应用普通肝素70~100 U/kg,如有肝素诱导血小板减少,可使用比伐卢定(一次性注射0.75ms/kg,随后1.75mg·kg-1·h-1维持至术后4h)。


  2.低分子肝素


  (1)NSTE-ACS患者,若PCI术前行皮下依诺肝素预处理,则PCI术中应考虑继续使用依诺肝素;


  (2)NSTE-ACS患者,若PCI术前应用磺达肝癸钠治疗(2.5ms/天),则在PCI术中一次性注射普通肝素85 U/kg或60 U/kg(合用GH时);


  (3)SCAD患者,可给予依诺肝素0.5mg/kg静脉注射。


  3.比伐卢定


  推荐STEMI患者、NSTE-ACS患者(作为普通肝素合用GPI的替代治疗)及高出血风险的SCAD患者使用比伐卢定(一次性注射0.75ms/kg,随后1.75 mg·kg-1·h-1维持至术后3~4h)。


  4.CABG术后抗凝治疗


  (1)CABG术中行冠状动脉内膜剥脱、静脉移植血管质量不佳或术中移植血管流量测定不佳的患


  者,推荐术后6 h早期抗凝治疗,应用普通肝素或低分子肝素。


  (2)CABG术后移植血管通畅的情况下,不应常规使用华法林,除非患者有其他长期抗凝治疗的适应证(如房颤、静脉血栓栓塞或机械人工瓣膜);


  (3)在获取更多的安全数据之前,CABG术后患者不应早期常规应用达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等替代华法林的抗凝药物。


  十一、二级预防及随访策略


  临床推荐:


  1.冠心病


  (1)所有患者改善生活方式(包括戒烟、体育锻炼和健康饮食);


  (2)所有血运重建后患者参加心脏康复,改善治疗依从性;


  (3)所有血运重建后患者(除非有禁忌证)接受他汀类药物治疗,将降脂治疗目标定为


  LDL-C<1.8mmoL/L并维持治疗;


  (4)所有年龄<75岁的CABG术后患者均应服用高强度他汀,不能耐受高强度他汀或药物相互作


  用风险较大的CABG术后患者,使用中等强度他汀;


  (5)合并其他疾病(如心衰、高血压或糖尿病)的冠心病患者,推荐服用血管紧张素转化酶抵制


  剂(ACEI),如不耐受,可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)替代;


  (6)若无禁忌证(如心动过缓、严重的气管反应性疾病),所有CABG患者均应在围手术期使用B


  受体阻滞剂,降低术后房颤发生,理想情况是术前开始服用;


  2.冠心病合并高血压


  (1)PCI术后患者收缩压<140mmHg;


  (2)PCI术后患者舒张压<90mmHg,合并糖尿病患者<85mmHg;


  (3)合并高血压患者,CABG术后血压控制目标应<140/85 mmHg;


  (4)合并心肌梗死病史、心功能不全、糖尿病、慢性肾脏病的CABG术后患者,在充分考虑患者肾功能的前提下,应当给予ACEI类药物;


  (5)CABG围手术期使用β受体阻滞剂、ACEI治疗高血压的情况下,血压控制欠佳的患者考虑加


  用钙拮抗剂(CCB)、利尿剂。


  3.冠心病合并糖尿病为预防微血管和/或大血管并发症,推荐控制糖化血红蛋白水平<7%。


  4.冠心病合并慢性心力衰竭


  (1)所有心衰以及心肌梗死后LVEF<0.40的PCI术后患者(除非有禁忌证),长期予ACEI治疗,不耐受ACEI的患者可给予ARB作为替代治疗;


  (2)合并左心室功能不全(LVEF<0.40)或心肌梗死的CABG术后患者推荐给予ACEI(或ARB)


  药物治疗;


  (3)所有心衰以及心功能不全患者推荐给予B受体阻滞剂治疗(除非有禁忌证);


  (4)有心衰症状的患者(NYHA Ⅱ~Ⅳ级),推荐β受体阻滞剂与ACEI(或ARB)治疗的基础上,给予醛固酮受体拮抗剂;


  (5)窦性心律、LVEF<0.35、心率>70次/min且有心衰症状的PCI术后患者,已有治疗基础上给予伊伐布雷定,降低因心衰再住院风险;


  (6)CABG术后3个月内,不推荐对左心功能不全(LVEF<0.35)患者预防性置人心律转复除颤器。


  5.心血管疾病的自我管理(精神健康和认知功能减退)


  (1)血运重建术后患者,筛查抑郁症是合理的;


  (2)血运重建术后合并临床抑郁症的患者,可考虑给予认知行为治疗或联合药物治疗以缓解抑


  郁。


  6,心脏康复血运重建术后患者均建议实施心脏康复,理想情况下应在术后住院早期进行。


  7.随访策略


  (1)无症状患者


  ①特定患者人群 安全至关重要的职业(如飞行员、驾驶员、潜水员)、竞技运动员、从事娱乐活动需氧量大者、猝死复苏者、不完全血运重建或血运重建不理想者、血运重建过程中发生并发症者、糖尿病患者、多支血管病变者或无症状心肌缺血患者, 推荐早期影像学检查;


  ②PCI术后2年和CABG术后5年,考虑常规负荷试验;


  ③高危PCI术后9~12个月,可考虑冠状动脉造影,无论有无症状。


  (4)CABG术后1年,建议常规行影像学检查(冠状动脉CTA或冠状动脉造影)。


  (2)有症状患者


  ①负荷试验检查低危,推荐加强药物治疗和生活方式改善; ②负荷试验检查中-高危,推荐冠状动脉影像学检查。


  [本资料由朱明恕主任医师根据《中国心脏内、外科冠心病血运重建专家共识》(2017)编


  写]


  (本共识刊登于《中华胸心血管外科杂志》2016年第12期。如欲全面详尽了解,请看全文)


  2017.9.2


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