《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共...

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《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识(2017年版)》要点


　　20世纪60年代后期，可弯曲支气管镜首次应用于临床。1974年Reynolds和Newball报道用支气管镜进行支气管肺泡灌洗(BAL)，为诊断呼吸系统疾病提供了一种新的检查手段。随着临床诊治及检测水平的提高，进一步发现从支气管肺泡灌洗也(BALF)可以获取细胞学、可溶性蛋白、酶类、细胞因子、生物活性介质等多种信息，因此BAL成为诊断某些肺部疾病如支气管肺癌、间质性肺疾病、肺部感染性疾病的重要手段。


　　一、BAL的定义


　　BAL是指通过支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并进行抽吸，收集肺泡表面液体(诊断性)及清除充填于肺泡的物质(治疗性)，进行炎症与免疫细胞及可溶性物质的检查，达到明确诊断和治疗的目的的技术，本共识适用于诊断性BAL。


　　二、适应证


　　1. 肺部感染，特别是免疫受损患者机会性感染的病原体诊断。


　　2. 肺部不明原因的阴影、疑是肺部感染或需与其他疾病鉴别。


　　三、禁忌证


　　1. 严重通气和/或换气功能障碍，且未采用有效呼吸支持。建立人工气道并非禁忌证，患者可经临床医生全面评估并在密切监护下进行。


　　2. 新近发生的急性冠脉综合征、未控制的严重高血压及恶性心律失常。


　　3. 主动脉瘤和食道静脉曲张有破裂危险。


　　4. 不能纠正的出血倾向，如严重的凝血功能障碍、大咯血或消化道大出血等。出血高风险：血小板计数为(20～50)×109/L、凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT)>1.5倍正常值。


　　5. 多发性肺大泡有破裂危险。


　　6. 严重消耗性疾病或状态及各种原因导致的患者不能配合。


　　四操作流程


　　(一)术前准备


　　(二)灌洗操作


　　(三)注意事项


　　五、标本送检


　　六、并发症


　　目前认为BAL是一种相对安全的检查方法，在支气管镜操作技术熟练及准确评估患者适应证及禁忌证的情况下，较少发生严重的并发症，常见的术中和术后并发症有： (1)支气管痉挛或支气管哮喘发作;(2)气道黏膜损伤及出血;(3)心律失常，但发生率较低，且与患者基础心脏疾病有关;(4)灌洗后数小时出现寒战、发热、多为吸收热，需排除感染扩散的可能;(5)灌洗肺叶术后影像学检查可见短暂性磨玻璃影，偶可发生肺不张;(6)术中PaO2一过性降低，部分延续到术后，肺功能可有短暂性降低;(7)气胸少见，一般仅见于同时行经支气管镜肺活检时。


　　七、临床意义


　　1. 微生物学涂片检查： BALF中的沉淀物进行革兰染色、抗酸染色及真菌的特殊染色，对细菌、分枝杆菌、真菌及寄生虫的检出有较大意义。


　　2. 微生物学培养： 在严格无菌操作下采集的BALF进行直接接种培养或取其沉淀物进行培养，对检测细菌及真菌均有较大的临床意义，BALF细菌培养计数≥104CFU/ml或访污染BALF≥103CFU/ml时具有临床诊断意义。


　　3. 灌洗液中GM测定： 取5～10ml灌洗液置于无菌容器中，4h内送检;对于早期快速诊断侵袭性肺曲霉菌病，特别是气道曲霉菌感染的患者具有重要的临床价值。


　　4. 对于某些特殊病原体，如病毒、肺孢子病及寄生虫等可通过BALF中的抗原或核酸测定进行诊断。


　　5. 细胞学分类： 灌洗也中以中性粒细胞比例增高为主时，见于细菌或真菌感染;以淋巴细胞比例增高为主时，见于病毒性肺炎、结节病或过敏性肺炎，还可根据BALF中淋巴细胞的亚群区分不同间质性肺疾病;以嗜酸性粒细胞比例增高为主时，见于嗜酸性粒细胞浸润症、支气管哮喘或变应性支气管肺曲霉病等。


　　八、常见问题说明


　　1. 灌洗部位的选择： 可参考近期的胸部CT，遵循“灌洗病变叶段”的原则，特别是出现新的或进展性的浸润性病变的叶段;影像学提示双肺弥漫性病变时，推荐选择右肺中叶或左肺舌段。对于肺外周病变，有条件的单位可考虑采用径向超声支气管镜技术进行更准确的定位。


　　2. 灌洗液量的选择： 本共识认为采用60～120ml的灌洗剂量，且分次灌洗，是比较好的方法。


　　3. 吸引负压的选择： 在临床实际工作中，可以参考但不局限于这一数值(美国胸科协会发布的指南中推荐采用100mmHg的负压)，选择合适的负压(如-100～-150mmHg)，尽可能多的收集标本。


　　4. ANLF的预处理： 本共识认为对获取的BALF不需要常规过滤。


　　5. 第1管回吸收液的处理： 本共识认为，如果考虑气道的疾病，第1管的回吸收标本需单独处理。而对大多数疾病，可考虑混合所有的标本进行检测。


　　6. BALF的储存与转运： 获取BALF标本后，应尽快送至实验室完成检测。ANLF的GM水平在4℃条件下24h内保持稳定。如果标本在采集后立即送实验室检测，可在室温下转送，要求送检时间<4h。如果送检时间超过4h，应在4℃下保存，可以储运24h;超过24h的标本，不适合再送检。


　　7. BALF-GM的解读： 在临床诊治工作中，不能仅凭BALF-GM的结果进行抗真菌治疗需要结合临床资料及影像学表现等进行综合分析，来判断BALF-GM阳性的意义。


　　九、BALF标本病原体检测


　　(一)显微镜检查


　　1. 革兰染色及BALF质量评价： 建议使用细胞离心机制片。取适量BALF标本600～1000r/min离心10～20min,进行革兰染色。


　　2. 抗酸染色： 用于检测分枝杆菌，弱抗酸染色可用于检测奴卡菌。


　　3. 氢氧化钾压片： 用于真菌，特别是丝状真菌的形态学观察。


　　4. 六胺银染色： 常用语肺孢子菌的检测。


　　5. 墨汁染色： 用于隐球菌的检测。


　　6. 免疫荧光显微镜： 用于军团菌、肺孢子菌及病毒的检测。


　　(二)培养


　　1. 一般细菌培养(定量培养)：


　　2. 真菌培养：


　　3. 特殊病原菌培养：


　　(三)核酸检测


　　用于病毒、军团菌、肺孢子菌或分枝杆菌等的检测。


　　(四)真菌抗原


　　GM试验主要用于曲霉的检测，目前有关检测BALF中隐球菌荚膜抗原的研究证据较少，可考虑作为诊断的补充手段。BALF病原体检测流程见图1。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识


　　(2017年版)》编写]


　　(本共识刊登于《中华结核和呼吸杂志》2017年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.9.3