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《高血压合理用药指南(第2版)》(2017)要点
前言
循证医学相关方法说明
1 高血压流行及治疗现状
1.1 高血压流行现状
1.2 基层高血压用药现状
1.2.1 社区高血压药物使用现状
1.2.1.1 总体用药： 就2005—2010年纳入项目管理的社区高血压患者总体用药情况来说，利尿剂使用比例最高(56.0%)， 其余依次为中枢性降压药(38.3%)、钙通道阻滞剂(CCB，36.8%)、血管扩张剂(26.5%)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI，24.5%)、β受体阻滞剂(10.4%)、 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB，4.1%)。
1.2.1.2 单一用药： CCB 使用率最高(54.3%);余依次为利尿剂(8.9%)、ACEI(5.3%)、β受体阻滞剂(7.7%)。
1.2.1.3 联合用药：
1.2.1.4 复方制剂：
1.2.2 不合理用药情况：
(1)重复用药：
(2)联合用药方案不合理：
(3)使用非长效降压药物：
(4)国产传统固定复方制剂的使用：
1.2.3 基层社区高血压用药相关事宜
1.3 高血压等级医院药物治疗现状
2 高血压药物分类
2.1 降压药物基因组学
药物基因组学已成为指导临床个体化用药、 评估严重药物不良反应发生风险的重要工具。 通过检测药物代谢酶和药物靶点基因， 可指导临床医生针对特定患者选择合适的降压药物和给药剂量， 提高降压药物治疗的有效性和安全性。 常见降压药物相关基因多态性见表1。
2.1.1 代谢酶基因的变异影响药物代谢
2.1.2 靶点基因的变异影响药物疗效
药物发挥作用的各个环节都可能因基因变异而表现出明显的差异性反应。 药物作用的差异表现为药物动力学和药效学的差异。药物基因组学的应用将从分子水平和微观层面为用药提供有效的参考。 精准的用药指南就是要将个体的基因型考虑在内， 量身定制用药方案， 避免用药不当， 真正做到精准的个性化用药。
2.2 药物分类
2.2.1 利尿剂 肾小管是利尿剂作用的重要部位，可根据药物作用的不同部位分为以下4 类：
(1)碳酸酐酶抑制剂： 该类利尿剂作用弱，现已少作利尿药使用。
⑵噻嗪类利尿剂： 主要抑制远曲小管的Na+-Cl-共同转运载体，影响尿液的稀释过程，产生中等强度的利尿作用。根据分子结构又可分为噻嗪型利尿剂(如氢氯噻嗪和苄氟噻嗪)和噻嗪样利尿剂(如吲达帕胺、氯噻酮)。
(3)袢利尿剂： 选择性地阻断髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl- 共同转运载体，抑制肾对尿液的浓缩过程，产生强大的利尿作用。
(4)保钾利尿剂： 螺内酯通过拮抗醛固酮，间接抑制远曲小管远端和集合管段的钠通道的K+-Na+ 交换，排钠保钾而产生低效利尿作用;氨苯蝶啶则直接抑制该段的钠通道而利尿。阿米洛利可抑制该段的H+-Na+ 交换而排Na+。
2.2.2 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 主要包括ACEI、ARB和肾素抑制剂3 类药物。ACEI 降低循环中血管紧张素Ⅱ水平，消除其直接的缩血管作用;此外，其降压作用还可能与抑制缓激肽降解、促进Ang1-7的产生有关。ARB阻断通过ACE和其他旁路途径参与生成的AngⅡ与AngⅠ型受体相结合，发挥降压作用。肾素抑制剂能够抑制血管紧张素原分解产生AngⅠ，降压疗效与ACEI、ARB 比较无优势，应用受限。直接肾素抑制剂是通过抑制肾素的活性发挥降压作用，但目前尚未在我国上市。
2.2.3 钙通道阻滞剂 根据其化学结构和药理作用可分为两大类：①二氢吡啶类CCB：主要作用于血管平滑肌上的L 型钙通道，发挥舒张血管和降低血压的作用;②非二氢吡啶类CCB：对窦房结和房室结处的钙通道具有选择性，其扩张血管强度弱于二氢吡啶类CCB，但是负性变时、降低交感神经活性作用是二氢吡啶类CCB不具备的。
2.2.4 肾上腺素能受体阻滞剂
(1)β受体阻滞剂： 通过选择性地与β受体结合产生多种降压效应，如降低心输出量、减少肾素释放及中枢交感神经冲动等。根据对β1受体的相对选择性，β受体阻滞剂可分为：①非选择性β受体阻滞剂;②选择性β1受体阻滞剂;③非选择性、作用于β和α1 受体的阻滞剂。还可分为脂溶性或水溶性，以及具有或不具有内在拟交感活性等类型。
(2)α1 受体阻滞剂 通过扩张血管产生降压效应。
2.2.5 交感神经抑制剂
(1)中枢性降压药 以可乐定和甲基多巴为代表，激活延脑中枢α2 受体，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降低血压;因降低压力感受器的活性可出现直立性低血压。
(2)交感神经末梢抑制药 利血平阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感神经冲动传递，降低外周血管阻力，消耗脑内儿茶酚胺。
2.2.6 直接血管扩张剂 代表药物为肼屈嗪，直接扩张小动脉，降低外周血管阻力，增加心输出量及肾血流量，但有反射性交感神经激活作用;由于新的血管扩张剂的出现，该药已很少使用。
2.2.7 具有降压作用的其他药物
2.2.7.1 硝酸酯类
(1)药理作用：
(2)作用机制：
(3)临床应用：常用于心绞痛、 心力衰竭及高血压急症或亚急症的治疗， 对部分顽固性高血压患者也有一定的疗效。 部分老年高血压合并冠心病患者应用此类药物会出现明显的血压下降， 应引起关注和重视。
2.2.7.2 ATP-敏感性钾通道开放剂
(1)药理作用：
(2)作用机制：
(3)临床应用： 常用于心绞痛和高血压的治疗。 我国上市的尼可地尔可用于治疗稳定性冠心病、 冠状动脉微血管病变及冠状动脉痉挛。 具有我国知识产权的 KATP 通道开放剂Ⅰ类新药——埃他卡林， 临床前研究证明具有较好的降压作用，并已完成Ⅰ～Ⅲ期临床试验。
2.2.7.3 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂
(1)药理作用：
(2)作用机制：
(3)临床应用： 在美国、 欧盟及日本已获批准上市， 用于治疗2型糖尿病。
2.2.7.4 其他具有降压作用的药物 ①噻唑烷二酮类药物和双胍类降糖药： ②他汀类药物 ： ③抗震颤麻痹药如左旋多巴等。
3 用药原则及规范
降压药物应用应遵循下列四项原则： ①剂量原则： 一般人群采用常规剂量， 老年人从小剂量开始; ②优先原则： 优先选择长效制剂(从长时疗效和平稳性考虑)和固定复方制剂(从依从性考虑); ③联合原则： 联合用药(2 级高血压或高危人群); ④个体化原则： 依据不同合并症和患者对药物不同的耐受性给予个体化用药。
3.1 利尿剂
3.1.1 概述 临床应用最多的是噻嗪类利尿剂， 以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效， 减少不良反应， 改善患者依从性， 因而受到越来越多的关注。
3.1.2 分类
(1)袢利尿剂：
(2)噻嗪类利尿剂：
(3)保钾利尿剂：
3.1.3 用药原则
3.1.3.1 主要适应人群： 利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗， 尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等患者。
(1)老年高血压：
(2)难治性高血压：
(3)心力衰竭合并高血压：
(4)高盐摄入与盐敏感性的高血压：
(5)其他适用人群：
3.1.3.2 临床用药注意事项： 痛风患者禁用噻嗪类利尿剂， 高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。 此外，长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意其导致电解质紊乱、 糖代谢异常、 高尿酸血症、体位性低血压等不良反应的可能性。
利尿剂较少单独使用， 常作为联合用药的基本药物使用。
3.1.4 单药应用与联合治疗方案推荐 对于适于利尿剂治疗的高血压患者， 一般以中小剂量(如氢氯噻嗪12.5～25 mg 或吲达帕胺 1.25 mg 或 1.5 mg)作为初始治疗。 若中小剂量噻嗪类利尿剂治疗未能使血压达标， 不建议继续增加剂量， 应在此基础上加用 ACEI、ARB 或 CCB。
3.2 钙通道阻滞剂
3.2.1 概述
在治疗高血压的药物中， CCB 已经应用于临床多年， 其卓越的降压疗效、 广泛的联合降压潜能、 优越的心脑血管保护作用使其在当今的抗高血压治疗、 降低心脑血管发病率及死亡率方面
占据了重要地位。
3.2.2 CCB 的分类
3.2.2.1 根据与血管和心脏的亲和力分类：
3.2.2.2 根据与钙通道亚型的亲和力分类：
3.2.3 用药原则
3.2.3.1 适应证： CCB 降压疗效强， 药效呈剂量依赖性， 适用于轻、 中、 重度高血压， 其中二氢吡啶类 CCB 优先选用的人群包括：
(1)容量性高血压(如老年高血压、 单纯收缩期高血压及低肾素活性或低交感活性的高血压) 患者， 而这些药理学特点更符合我国老年高血压患者的病理生理特点。
(2)合并动脉粥样硬化的高血压(如高血压合并稳定性心绞痛、 颈动脉粥样硬化、 冠状动脉粥样硬化及高血压合并周围血管病)患者。
3.2.3.2 禁忌证： 二氢吡啶类 CCB 可作为一线降压药用于各组年龄段、 各种类型的高血压患者， 疗效的个体差异较小， 只有相对禁忌证， 无绝对禁忌证。
(1) 二氢吡啶类 CCB 具有明确的血管扩张作用， 短、 中效 CCB 在降压的同时会出现反射性心率加快。相对禁忌用于高血压合并快速性心律失常患者。
(2) 由于非二氢吡啶类 CCB 的心脏亲和性及其对心肌、 窦房结功能、 房室传导的负性肌力和负性传递作用，维拉帕米与地尔硫䓬应禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。
3.2.3.3 临床用药注意事项
(1)CCB 扩张血管降压， 短、 中效 CCB 在扩血管的同时， 由于血压下降速度快， 会出现反射性交感激活、心率加快及心肌收缩力增强， 使血流动力学波动并抵抗其降压作用， 故应尽量使用长效制剂，以达到降压平稳持久有效，同时不良反应小，患者耐受性好， 依从性高。
(2)非二氢吡啶类 CCB——维拉帕米与地尔硫䓬均有明显的负性肌力作用， 应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者。
(3)非二氢吡啶类 CCB 有明显的负性传导作用，合并心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫䓬。 同时，非二氢吡啶类 CCB + β受体阻滞剂可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。
3.2.4 单药应用与联合治疗方案推荐
(1)CCB 通过松弛血管平滑肌、 扩张血管而降低血压， 此类药几乎适用于所有类型的高血压患者， 降压效果明确， 控制血压达标率较高。
(2)CCB 对代谢无不良影响， 更适用于糖尿病与代谢综合征患者的降压治疗。
(3)临床主要推荐应用的以 CCB 为基础的优化联合治疗方案包括： ①二氢吡啶类 CCB + ARB; ②二氢吡啶类 CCB+ ACEI; ③二氢吡啶类CCB +噻嗪类利尿剂; ④二氢吡啶类CCB + β受体阻滞剂。
(4)以长效二氢吡啶类 CCB 为基础的联合降压治疗不良反应小、疗效好， CCB + RAAS 抑制剂，前者直接扩张动脉， 后者通过阻断 RAAS， 既扩张动脉又扩张静脉， 同时 CCB 产生的踝部水肿可被ACEI 或 ARB 消除。
(5)苯磺酸氨氯地平(压氏达) 是我国目前通过欧州 GMP 和美国 FDA 双认证的唯一国产 CCB，具有药物质量标准高、 价格低、 临床疗效好的优势。
(6)左旋氨氯地平是我国自主研发的具有知识产权的 CCB(见本指南“4 国产创新药物”部分)，适合我国高血压患者的治疗。
常用 CCB 的单药应用见表 4， CCB 应用推荐见表 5。
3.3 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
3.3.1 概述 ARB 是继 ACEI 后对高血压及心血管病等具有良好疗效的作用于 RAAS 的一类降压药物。虽然 ARB 与ACEI 降压和心血管保护作用有许多相似之处， 但 ARB 作用于 Ang Ⅱ受体水平，更充分、 更直接地阻断 RAAS， 避免了“Ang Ⅱ逃逸现象”， 具有较好的降压效果; 无 ACEI 的干咳、血管紧张性水肿等不良反应， 患者治疗依从性更高， ARB 已成为一线降压药物， 在临床广泛应用。
3.3.2 分类
(1)二苯四咪唑类： 如氯沙坦、 厄贝沙坦、 替米沙坦、 坎地沙坦、 阿利沙坦等。
(2)非二苯四咪唑类： 如伊贝沙坦。
(3)非杂环类： 如缬沙坦等。
3.3.3 用药原则
3.3.3.1 适应证： ARB 降压药效呈剂量依赖性， 但不良反应并不随剂量增加而增加， 适用于轻、中、重度高血压患者。
3.3.3.2 禁忌证
(1)ARB可致畸， 禁用于妊娠高血压患者。
(2)ARB扩张肾小球出球小动脉， 导致肾小球滤过率(GFR)下降，肌酐和血钾水平升高， 高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用。
3.3.3.3 临床用药注意事项
(1) ARB 扩张肾小球出球小动脉作用强于扩张肾小球入球小动脉， 使肾小球滤过压下降， 肾功能减退， GFR 降低， 血肌酐和血钾水平升高。 因此，对慢性肾脏病(CKD)4期或5期患者， ARB 初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及 GFR 的变化。 血肌酐水平≥ 265.2μmol/L(3 mg/dl)者， 慎用ARB。
(2)单侧肾动脉狭窄患者使用ARB应注意患侧及健侧肾功能变化。
(3)急性冠状动脉综合征(ACS)或心力衰竭患者先从小剂量ARB起始(约常规剂量的 1/2)， 避免首过低血压反应， 逐渐增加至患者能够耐受的靶剂量。
(4)对高钾血症和肾损害患者，避免使用 ARB+ ACEI， 尤其是 ARB + ACEI +醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)。
(5)ARB 致咳嗽的发生率远低于 ACEI， 但仍有极少数患者出现咳嗽。
3.3.4 单药应用与联合治疗方案推荐
(1)常规剂量ARB可使 1 ～ 2 级高血压患者的血压平均下降10/5 mmHg， 降压效果与 ACEI、CCB、 β受体阻滞剂及利尿剂相当; 剂量翻倍， 血压进一步下降 30% 左右。 基础血压越高， ARB降压幅度越大。 因此， 对于 1 级中青年高血压， 尤其是 ARB 强适应证人群， 可优先选用单剂量ARB;4 周后血压不达标者， 可增加至足剂量或联合利尿剂或 CCB。
(2)对于2 级以上高血压患者， 起始联合治疗(ARB +利尿剂或 ARB + CCB) 4 周后血压仍不达标者， 可增加 ARB、 CCB 或利尿剂的用量， 或三药联合如 ARB + CCB +利尿剂， 4 周后血压仍未达标， 应通过 24 小时血压监测或家庭自测血压，排除白大衣效应， 确认血压未达标者， 可加用β受体阻滞剂或α受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)， 有时仅需改变服药时间， 如将 ARB 改为晚上服用即可控制夜间或晨起高血压(时间治疗学)，尤其对高血压合并糖尿病、 高血压合并 CKD 或高血压合并肥胖等患者; 如血压仍不达标建议转高血压专科进一步诊疗。
(3)ARB +利尿剂或 ARB + CCB 均是各国高血压指南推荐的优化联合方案， 因为双药降压机制不同，互补性强， ARB 可抑制噻嗪类利尿剂所致的 RAAS 激活和低血钾等不良反应， 利尿剂减少ARB 扩血管时由于肾脏压力利钠机制而引起的水钠潴留， 增强 ARB 疗效。 同样，ARB 也可抑制二氢吡啶类 CCB 引起的 RAAS 激活和下肢水肿等不良反应。二者优化联合降压效果增强， 不良反应减少。
(4)降压治疗的核心方式是 24 小时降压达标并长期保持。 个体化选择降压方案是降压治疗的基本原则， 不同降压方案均有其适合的高血压患者。ARB +利尿剂适用于高盐负荷及盐敏感性高血压、老年和高龄老年高血压、 高血压合并糖尿病、 高血压合并心功能不全、 高血压合并肥胖等患者， 而ARB + CCB优先适用于老年高血压、 高血压合并糖尿病、 高血压合并冠心病、 高血压合并 CKD或外周血管病患者。 ARB +利尿剂或 ARB + CCB组成的固定复方制剂可明显提高治疗依从性和降压达标率， 是高血压治疗的必经之路。 目前不推荐ARB + β受体阻滞剂， 避免使用 ACEI + ARB 联合治疗， 因为ARB + β受体阻滞剂降压机制部分重叠， 降压效果不能显著增加(1 + 1 < 2); 而ACEI + ARB 有增加高钾血症的风险， 且对心血管及肾脏保护无协同作用。
常用 ARB 的单药应用见表 6， ARB 应用推荐见表 7。
3.4 血管紧张素转化酶抑制剂
3.4.1 概述 大量循证医学证据均显示该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用， ACEI 以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为基础降压药物之一。
3.4.2 分类
(1)根据与 ACE 分子表面锌原子相结合的活性基团分类：
(2)根据药物药代动力学分类：
(3)根据药物活性分类：
3.4.3 用药原则
3.4.3.1 适应证： 适合于 1、 2、 3 级高血压， 虽然高血压药物治疗的获益主要源于血压下降， 但根据患者靶器官损害情况以及合并临床疾病的差异， 选择不同药物进行个体化治疗可进一步保护靶器官。ACEI 主要适用于下列高血压患者：
(1)合并左室肥厚和有心肌梗死病史的患者： ACEI 通过降低心室前、 后负荷， 抑制 Ang Ⅱ的增生作用和交感神经活性等途径逆转心肌梗死后患者的心室重构， 并可轻度逆转心肌肥厚程度和改善舒张功能。
(2)合并左室功能不全的患者： ACEI 可减轻心脏后负荷， 抑制 RAAS 激活。 临床研究显示，ACEI 能够改善左室功能异常， 并降低慢性心力衰竭患者的病死率和复发性心肌梗死的发生风险。
(3)合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者： ACEI 能够降低肾血管阻力， 增加肾脏血流。 临床研究证实， ACEI 能够预防糖尿病患者微量白蛋白尿进展为大量蛋白尿， 有效减少尿白蛋白排泄量， 延缓肾脏病变的进展。
(4)合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者： ACEI 能够延缓动脉粥样硬化的进展， 阻止血管平滑肌细胞的迁移与增生，减少炎性细胞的激活与积聚， 并增加一氧化氮和前列环素的生成， 拮抗 Ang Ⅱ诱导的血小板凝集。
3.4.3.2 禁忌证： ACEI 具有良好的耐受性， 但仍可能出现罕见而危险的不良反应， 其禁忌证如下：
(1)绝对禁忌证： ①妊娠： ACEI 可影响胚胎发育， 育龄女性使用 ACEI 时应采取避孕措施; 计划妊娠的女性应避免使用 ACEI; ②血管神经性水肿： 可引起喉头水肿、呼吸骤停等严重不良反应，危险性大; 临床一旦怀疑为血管神经性水肿，患者应终身避免使用 ACEI ; ③双侧肾动脉狭窄： 可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤; ④高钾血症(> 6.0 mmol/L)： ACEI 抑制醛固酮的分泌而导致血钾水平升高， 较常见于慢性心力衰竭、 肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂患者。
(2)相对禁忌证： ①血肌酐水平显著升高(>265 μmol/L); ②高钾血症(>5.5 mmol/L); ③有症状的低血压(< 90 mmHg); 多见于心力衰竭，血容量不足等 RAAS 激活的患者;④有妊娠可能的女性;⑤左室流出道梗阻的患者。
3.4.3.3 临床用药注意事项
(1)尽量选择长效制剂以平稳降压， 同时避免使用影响降压效果的药物， 如大部分非甾体抗炎药(其中阿司匹林剂量≥ 300 mg 时)、激素等。
(2)应用 ACEI 治疗前应检测血钾、血肌酐水平及估算肾小球滤过率(eGFR)。 由小剂量开始给药， 在患者可耐受的前提下， 逐渐上调至标准剂量。 治疗 2～4 周后应评价疗效并复查血钾、肌酐水平及 eGFR。 若发现血钾水平升高(>5.5 mmol/L)、eGFR 降低>30% 或肌酐水平升高>30% 以上， 应减小药物剂量并继续监测， 必要时停药。
(3)出现干咳、低血压等不良反应时应积极处理，避免引起患者治疗依从性下降。
(4)若单药治疗对血压控制不佳， 则应考虑加量或采用联合治疗方案，禁止 ACEI 与 ARB联合使用。
3.4.4 单药应用与联合治疗方案推荐
(1)ACEI 通过抑制 ACE 阻断RAAS 发挥降压作用， 这类药物几乎适用于所有具备强适应证的高血压患者， 降压效果明确， 具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。
(2)ACEI 对糖脂代谢无不良影响， 临床研究证实其可有效减少尿白蛋白排泄量， 延缓肾脏病变的进展， 适用于合并糖尿病肾病、 代谢综合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的高血压患者。
(3)联合降压治疗可发挥协同降压作用， 并抵消或减轻不良反应。 我国主要推荐应用的以 ACEI为基础的优化联合治疗方案包括： ① ACEI +噻嗪类利尿剂： 长期使用噻嗪类利尿剂可引起血容量不足致 RAAS 激活， 并可能出现低血钾等不良反应; 联用 ACEI 可抑制 RAAS，加强降压效果，并避免低血钾。② ACEI + CCB： CCB 可直接扩张动脉， 并可反射性引起 RAAS 激活增加， 联用 ACEI可扩张动脉及静脉， 并抑制 RAAS 作用， ACEI 还可抵消 CCB 所产生的踝部水肿。
常用 ACEI 的单药应用见表 8， 高血压及有合并症时 ACEI 药物治疗推荐见表 9。
3.5 β受体阻滞剂
3.5.1 概述 不同的高血压指南对β受体阻滞剂的推荐虽不一致， 但真实地反映了 β受体阻滞剂现状对指导临床治疗的必要性。
3.5.2 分类
3.5.2.1 根据受体选择性不同分类
(1)非选择性β受体阻滞剂： 代表药物为普萘洛尔。 该类药物在临床已较少应用。
(2)选择性β1 受体阻滞剂：代表药物为比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔， 是临床常用
的 β 受体阻滞剂
(3)有周围血管舒张功能的 β受体阻滞剂： 常用的α-β受体阻滞剂包括： 阿罗洛尔， 卡维地洛(这两种药物 α和 β受体阻滞作用之比分别为1︰8 和 1︰10)， 拉贝洛尔 [α和 β 受体阻滞作用之比分别为 1︰3(口服)、1︰6.9(静脉)]。
3.5.2.2 根据药代动力学特征分类
(1)脂溶性 β 受体阻滞剂：
(2)水溶性 β 受体阻滞剂：
(3)水脂双溶性β 受体阻滞剂：
常用 β 受体阻滞剂的单药应用见表10， β受体阻滞剂应用推荐见表 11。
3.5.3 用药原则β受体阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和 RAAS 的激活而发挥降压作用， 同时还通过降低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，保护心血管系统。
3.5.3.1 适应证： 尤其适用于合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高及高动力状态的高血压患者
(1)高血压合并快速性心律失常： 大多数心房颤动患者心室率增快， β 受体阻滞剂适用于合并心房颤动、窦性心动过速患者，减慢心室率。 β受体阻滞剂甚至预防心力衰竭患者发生心房颤动。
(2)高血压合并交感神经活性增高： β受体阻滞剂尤其适合有心率加快等交感活性增高表现的高血压患者。 可单用或与其他降压药物联用以控制血压。 优化的联合方案为 β 受体阻滞剂+长效二氢吡啶类 CCB。 CCB 具有的扩张血管和轻度增加心率作用可抵消 β 受体阻滞剂收缩血管和减慢心率作用， 二者联合是《中国高血压防治指南 2010》推荐的优化联合方案。 在高血压治疗中， 心率应作为一项重要的监测指标，常规监测心率并给予控制。
(3)高血压合并冠心病： β 受体阻滞剂可减少心肌氧耗量、改善心肌缺血和心绞痛症状、减轻室壁张力而减少心肌重构、延长舒张期而改善心肌灌注、减少心血管事件。 因此， 国内外冠心病指南均指出 β 受体阻滞剂是治疗冠心病的推荐药物， 尤其是合并心绞痛、心肌梗死及心力衰竭患者。 2012 年《非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》建议， 若无禁忌证均应使用 β 受体阻滞剂(Ⅰ， A)。2015 年《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》指出， 若无禁忌证， 24 小时内常规应用 β受体阻滞剂并长期使用(Ⅰ， B)。对于高血压合并冠心病患者， 在控制血压的同时应减慢静息心率至50～60 次/分; 治疗后进行中等量活动时， 心率应较静息增加少于 20 次/分。 严重心绞痛患者如无心动过缓症状， 心率可降至 50 次/分。
(4)高血压合并心力衰竭： 收缩性心力衰竭是高血压患者血压控制欠佳的严重并发症。
建议所有高血压合并慢性收缩性心力衰竭患者均应使用 β受体阻滞剂， 且需终身使用， 除非有禁忌证或不能耐受。纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅱ级和Ⅲ级病情稳定患者、NYHA 心功能Ⅰ级 B 阶段患者(LVEF<40%)， 可以立即使用， 心功能Ⅳ级患者病情稳定后可使用。 目标心率为 55～60 次/分。
(5)高血压合并主动脉夹层： 建议首选 β受体阻滞剂， 达到减慢心率和降压的目的， 以减少主动脉病变处的层流剪切力损伤。 急性期建议静脉使用β 受体阻滞剂， 目标心率<60次/分。
3.5.3.2 禁忌证： 不适宜首选 β 受体阻滞剂的人群包括： 有卒中倾向及心率<80次/分的老年人、肥胖者、糖代谢异常者、卒中患者、间歇性跛行者、严重慢性阻塞性肺疾病患者。 禁忌用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞及严重心动过缓的高血压患者。
3.5.3.3 临床用药注意事项
(1)β受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响存在争议。 在与其他降压药物的比较研究中并未显示出β 受体阻滞剂优势的卒中事件减少， 这主要归因于 β 受体阻滞剂降低中心动脉收缩压和脉压的能力较弱。 然而既往研究主要来源于阿替洛尔， 在高龄老年高血压治疗中， 此药在降低心率的同时还可增加中心动脉压和主动脉压力增强指数等。 不同的 β 受体阻滞剂对中心动脉压的影响不同， β1 高选择性的 β 受体阻滞剂以及有血管舒张功能的 β 受体阻滞剂甚至降低中心动脉压。 β1 高选择性的 β受体阻滞剂(如比索洛尔和美托洛尔) 或兼有血管舒张作用的 β 受体阻滞剂(如阿罗洛尔、 卡维地洛或奈必洛尔) 可作为优先推荐使用， 不建议老年高血压和卒中患者首选 β 受体阻滞剂， 除外有 β 受体阻滞剂使用强适应证。
(2)对于合并心力衰竭的高血压患者， β 受体阻滞剂均应从极小剂量起始.
(3)使用常规剂量 β 受体阻滞剂血压未达标，而心率仍≥80 次/分的单纯高血压患者可增加 β受体阻滞剂用量。
(4)对不适宜的人群， 但临床存在交感激活以及心率加快(合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病)的高血压患者， 需评估后使用 β 受体阻滞剂， 并监测血糖、 血脂的变化。 建议使用比索洛尔、琥珀酸美托洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛或奈必洛尔。
3.6 α 受体阻滞剂
3.6.1 概述 目前临床常用的主要是作用于外周的 α 受体阻滞剂包括特拉唑嗪、哌唑嗪、
多沙唑嗪、乌拉地尔等。
3.6.2 分类
(1)根据作用特性与分布分类 ：
(2)根据药物作用持续时间分类 ：
3.6.3 用药原则
3.6.3.1 适应证： α1受体阻滞剂一般不作为治疗高血压的一线药物， 该药的最大优点是没有明显的代谢不良反应， 可用于糖尿病、 周围血管病、 哮喘及高脂血症的高血压患者。
3.6.3.2 禁忌证
(1)α受体阻滞剂静脉注射过快可引起心动过速、心律失常，诱发或加剧心绞痛，冠心病患者慎用。
(2)α受体阻滞剂常见不良反应为体位性低血压、 心动过速、 鼻塞等， 也可引起恶心、 呕吐、 腹痛、诱发或加剧消化道溃疡， 少数患者出现嗜睡、 乏力等中枢抑制症状， 故体位性低血压患者禁用， 胃炎、溃疡病、 肾功能不全及心力衰竭患者慎用。
3.6.3.3 临床用药注意事项
(1)α 受体阻滞剂一般不作为高血压的一线降压药物， 对于利尿剂、CCB、ACEI、ARB 等足量应用后，仍不能满意控制血压的患者，可考虑联合应用 α 受体阻滞剂。
(2) 由于 α 受体阻滞剂常见恶心、 呕吐、 腹痛等胃肠道症状， 所以高血压合并胃炎、 溃疡病患者慎用。
(3) α 受体阻滞剂在应用过程中可能出现体位性低血压， 建议患者初始用药时于睡前服用。 服药过程中需监测立位血压，预防体位性低血压的发生。
3.6.4 单药应用与联合治疗方案推荐
(1)如患者血压不能很好地控制， α 受体阻滞剂可与 β 受体阻滞剂、ACEI、 ARB、 CCB、 利尿剂联合应用， 但一般不作为首选， 常在一线降压药物联用后血压仍不达标时使用。
(2)与 β 受体阻滞剂联合用于嗜铬细胞瘤患者降压治疗时， 应注意用药顺序： 先使用 α受体阻滞剂， 后使用 β 受体阻滞剂; 停药顺序为： 先停用 β受体阻滞剂， 后停用 α 受体阻滞剂。
(3)怀疑为原发性醛固酮增多症的患者行肾素检查前需停用利尿剂 4 周， 停用 β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB 2 周， 停药期间的替代降压药物可选择特拉唑嗪、 维拉帕米缓释片。
常用 α 受体阻滞剂的单药应用见表 12， α 受体阻滞剂应用推荐见表13。
3.7 固定复方制剂
3.7.1 传统固定复方制剂
3.7.1.1 概述：
3.7.1.2 分类： 固定复方制剂无统一分类， 只是人为地将其分为传统固定复方制剂和新型固定复方制剂。
3.7.1.3 用药原则
(1)适应证： 主要适用于轻、 中度高血压患者， 此药在基层和经济欠发达地区的高血压患者中应用较多。
传统固定复方制剂应用推荐见表 14。
(2)传统固定复方制剂的不良反应和禁忌证： ①含有利血平的固定复方制剂： ②含有可乐定的固定复方制剂： ③含有双肼屈嗪的固定复方制剂 ： ④含有氢氯噻嗪的固定复方制剂：
(3)注意事项： ①剂量不宜过大， 以免发生不良反应。 应选用小剂量或常规剂量; 当血压不达标时， 因其不良反应相对较多， 故不建议增加剂量，最好选择联用其他不同机制的降压药; ②应了解复方制剂中的主要成分，以规避其相对或绝对禁忌证。复方制剂中常有 1～2 种或以上的主要成分， 使用前应了解各成分及其主要的不良反应和禁忌证， 避免盲目、 不恰当地使用， 以及不合理地联合其他降压药， 如珍菊降压片联合吲达帕胺(2种排钾利尿剂联用)、 复方利血平片联合 β 受体阻滞剂(2 种药物均减慢心率)等; ③传统固定复方制剂之间不宜联合， 因其主要成分大都相同或相似， 联合应用非但不能增加降压疗效， 反而使不良反应叠加。 如复方利血平片与珍菊降压片联用， 利血平与可乐定均具有中枢抑制和减慢心率作用。 因此， 两药联合可增加抑郁及自杀的风险。
3.7.1.4 单药应用与联合治疗方案推荐
(1)传统固定复方制剂的单独应用： 在经济欠发达地区仍可以作为无明显靶器官损害的轻、 中度高血压患者降压治疗的一种选择。
(2)传统固定复方制剂与其他降压药的联合： 传统固定复方制剂可与其他常用的新型降压
药联合用于单药降压未达标者， 或用于难治性高血压的联合治疗， 如在应用 ARB、 ACEI、 CCB等治疗时， 血压不达标者可加用传统固定复方制剂.
总之， 传统固定复方制剂降压疗效和安全性均较好， 尤其价格低廉， 因此在我国基层临床应用仍很普遍。
3.7.2 新型固定复方制剂 新型固定复方制剂是相对于我国传统的以血管扩张剂和噻嗪类利尿剂等为主要组成成分的传统固定复方制剂而言。
3.7.2.1 分类： 目前尚无明确分类， 临床应用主要分为两种类型， 即 RAAS 抑制剂与噻嗪类利尿剂组成的固定复方制剂和 RAAS 抑制剂与二氢吡啶类 CCB 组成的固定复方制剂。
3.7.2.2 应用证据：
3.7.2.3 应用原则： 应根据患者的初始血压水平、适应证及患者的耐受程度选择药物， 同时需要考虑治疗的费效比。 新诊断的 2 级以上高血压患者(收缩压≥160 mmHg 或舒张压≥100 mmHg)， 超过目标血压 20/10 mmHg 的高血压患者， 可在起始治疗时即使用单片复方制剂。 目前正在接受降压药物治疗但尚未使用单片复方制剂者， 可考虑根据患者血压水平换用或加用复方降压药物。 血压水平在140～159/90～99 mmHg 的 1 级高血压患者可直接换用单片复方制剂; 而血压>160/100mmHg 的2 级或 2 级以上高血压患者也可选择在单药治疗的基础上加用合适的复方降压药物。
3.7.2.4 方案推荐
(1)ACEI/ARB + 噻嗪类利尿剂的固定复方制剂：
(2)二氢吡啶类CCB + ACEI/ARB：
3.8 中枢性降压药
3.8.1 概述
3.8.2 分类
3.8.2.1 根据作用中枢不同受体分类：
3.8.2.2 根据药代动力学和药效动力学分类：
3.8.3 用药原则
3.8.3.1 适应证
(1)第一代中枢性降压药(如可乐定)： 很少作为一线用药， 通常与其他降压药物联用。 主要用于中、 重度高血压患者， 也用于偏头痛、 严重痛经、绝经后高血压及青光眼患者， 亦可用于高血压急症以及戒绝阿片瘾时的快速戒除。
(2)第二代中枢性降压药(如利美尼定)： 与其他药物联用作为一线降压药物， 也可用于治疗顽固性高血压。
3.8.3.2 不良反应
3.8.3.3 注意事项和用法用量
(1)第一代中枢性降压药： 如可乐定， 在下列患者中慎用： ①脑血管病患者; ②冠状动脉供血不足患者; ③近期心肌梗死患者; ④窦房结或房室结功能低下患者; ⑤雷诺病患者; ⑥血栓闭塞性脉管炎患者; ⑦有精神抑郁史者; ⑧慢性肾功能障碍者。
(2)第二代中枢性降压药：
常用中枢性降压药的单药应用见表 17。
3.8.4 方案推荐
(1)常与其他降压药物配合作为二、 三线治疗用药。由于不良反应明显，且与剂量相关，现已少用。
(2)主要用于治疗轻、中度及顽固性高血压，第二代中枢性降压药克服了第一代降压药的许多不良反应， 对血流动力学的影响相对较小， 现多与其他降压药物联用， 作为降压治疗的联合用药。
(3)推荐甲基多巴为妊娠高血压的首选降压药物。
中枢性降压药应用推荐见表 18。
4 国产创新药物
4.1 复方利血平氨苯蝶啶片
4.2 尼群洛尔片
4.3 阿利沙坦酯
4.4 马来酸依那普利叶酸片
4.5 左旋氨氯地平
4.6 临床研究阶段的抗高血压新药
5 高血压特殊合并症的药物治疗原则
5.1 高血压合并糖尿病
5.1.1 概述
5.1.2 降压药物选择 高血压合并糖尿病患者的降压治疗需要长期平稳降压， 改善血压昼夜节律， 兼顾靶器官保护和对并发症的益处。
5.1.2.1 降压治疗的启动： 《中国高血压防治指南2010》指出： 收缩压为130～139 mmHg或舒张压为80～89 mmHg 的糖尿病患者， 可进行不超过 3个月的非药物治疗， 包括饮食管理、 减重、限制钠盐摄入、适当限酒及中等强度的规律运动， 如血压不达标， 应采用药物治疗。 血压≥ 140/90mmHg的患者应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗; 伴微量蛋白尿的患者应直接接受药物治疗。
5.1.2.2 药物推荐： ACEI 和 ARB 为降压首选药物，单药控制效果不佳时， 优先推荐ACEI/ARB 为基础的联合用药。
(1)ACEI和ARB：
(2)CCB：
(3)利尿剂：
(4)β受体阻滞剂：
(5)α1 受体阻滞剂：
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发表于 2018-8-13 16:27:12
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