《糖尿病患者血糖波动管理专家共识》(2017)要点

柒月

《糖尿病患者血糖波动管理专家共识》(2017)要点


　　血糖波动是评价血糖控制的重要指标之一。糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)虽能反映3个月内血糖的平均水平，但无法反映血糖波动的情况， HbA1c控制相似的糖尿病患者可能因血糖波动的程度不同，发生并发症的风险也不相同。糖尿病患者理想的血糖控制不仅要HbA1c达标，还应尽可能减少血糖波动的幅度。目前，针对血糖波动相关指标的评估方法较为复杂、可操作性差，不利于临床医生对血糖波动进行有效的管理。


　　1 血糖波动的定义?


　　血糖波动指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态，不仅包括短期血糖波动，即日间血糖波动和日内血糖波动，还包括长期血糖波动，即HbA1c变异性[2]。本共识着重介绍日内血糖波动的相关危害及管理。


　　2 哪些因素可导致血糖波动?


　　(1)胰岛β细胞功能： 糖尿病患者自身β细胞功能减退甚至衰竭，导致体内胰岛素水平不足，血糖调节能力低下，导致血糖容易波动。


　　(2)饮食： 饮食的“质”和“量”均可影响血糖波动，摄入高升糖指数(GI)食物以及食物摄入量过多均可引起餐后血糖迅速升高，导致血糖波动的幅度增加。


　　(3)药物： 应用降糖药物所带来的低血糖也是血糖波动增加的诱因之一。


　　此外，饮食和运动不规律、治疗依从性差、情绪应激、睡眠障碍、酗酒、感染、胰岛素不规范注射等多种因素也可增加血糖波动，而应对餐后血糖的药物作用不足也是导致血糖波动的原因之一。


　　3 血糖波动会带来哪些危害?


　　血糖波动对于糖尿病慢性并发症的危害甚至比持续性高血糖更为严重。血糖波动与糖尿病慢性并发症的发生和发展密切相关：


　　(1)大血管并发症： 血糖波动与糖尿病患者冠心病严重程度显著相关，其作用独立于血糖水平本身，平均血糖波动幅度(MAGE)与患者急性心肌梗死事件再发显著相关。


　　(2)微血管并发症： 动态血糖监测系统(CGMS)测得的血糖波动与尿微量白蛋白排泄率具有相关性。血糖波动也是糖尿病视网膜病变的相关危险因素。


　　4 临床上有哪些血糖波动的监测方式?


　　目前动态血糖监测(CGM)和自我血糖监测(SMBG)都可以有效评估血糖波动程度。 CGM能够准确、全面地反映血糖波动的特征，但监测成本较高，操作相对复杂，不易在糖尿病人群中普及。SMBG灵活方便、易操作、相对经济、可行性高，通过每日7～8次SMBG值能够较为准确地估计2型糖尿病患者的日内血糖波动，且与CGM有较好的相关性。


　　5 CGM评估血糖波动有哪些指标?


　　CGM已成为评估血糖波动的主要手段。常用的CGM评估血糖波动的指标及正常参考值见表1。


　　6 SMBG评估血糖波动的指标有哪些?


　　常用的7点SMBG评估血糖波动的指标及正常参考值见表2


　　7 不同的降糖药物对血糖波动的影响是否不同?


　　餐后高血糖和低血糖是引起糖尿病患者血糖波动的两个重要原因。常用降糖药对餐后高血糖和低血糖的影响见表3。


　　表 3 常用降糖药物对餐后血糖和低血糖的影响 (分类 降低餐后血糖能力 / 低血糖风险)


　　二甲双胍 ↓ / ←→


　　短效磺脲类促泌剂 ↓↓↓ / ↑


　　格列奈类促泌剂 ↓↓↓ / ↑↑


　　α-糖苷酶抑制剂 ↓↓↓ / ←→或↓


　　DPP-4抑制剂 ↓↓ / ←→或↑


　　SGLT-2抑制剂 ↓↓ / ←→


　　短效GLP-1受体激动剂 ↓↓ / ←→或↑


　　餐时胰岛素或胰岛素类似物 ↓↓↓↓ / ↑↑↑


　　注：↑增加;↓降低;←→中性


　　8 哪些患者需要重点关注血糖波动?


　　餐后血糖高、胰岛功能差、使用胰岛素/胰岛素类似物或胰岛素促泌剂、低血糖风险高、长病程、高龄的糖尿病患者一般血糖波动大，应重点关注。尤其是使用胰岛素/胰岛素类似物或磺脲类药物的患者，因为这两类药物的低血糖风险较高，故更易造成血糖波动。


　　9 特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题?


　　以下患者应适当放宽血糖控制目标，并视患者的具体情况而选用降糖药物，以避免低血糖的发


　　生。如果选择使用具有低血糖风险的药物时，应从小剂量开始，逐渐加量并注意观察患者的血糖变化及对药物的反应。


　　(1)儿童及青少年糖尿病患者： 推荐理想的HbA1c控制在7%以下，强调糖尿病血糖控制应权衡利弊，实行个体化，低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的患儿可适当放宽标准。


　　(2)老年糖尿病患者： 应加强对多重危险因素的管理。异，女性高于男性。此外，糖尿病病程、 HbA1c水平也是老年2型糖尿病患者血糖波动的重要影响因素。


　　(3)妊娠期的糖尿病患者： 糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病患者的血糖控制目标在餐前及餐后2h分别为≤5.3mmol/L、6.7mmol/L，特殊情况下可测定餐后1h血糖，其控制目标是≤7.8mmol/L;但夜间血糖不低于3.3mmol/L。


　　(4)糖尿病合并慢性肾脏病患者： 糖尿病合并慢性肾脏病，尤其是估算肾小球滤过率(eGFR)<45mL·min-1·(1.73m2)-1的患者，其血糖控制目标应遵循个体化原则，尽量避免低血糖的发生。


　　(5)糖尿病合并心血管疾病患者： 对于这类人群，应尽量在避免低血糖的情况下使血糖控制达标。因此，本共识建议，对于老年、病程长、合并心血管疾病的糖尿病患者，为了避免低血糖带来的风险， HbA1c控制目标应适当宽松(<7.5%～8.0%)。


　　血糖波动与糖尿病慢性并发症的关系越来越受到重视。血糖波动控制的重要性将比肩于HbA1c、空腹血糖、餐后血糖控制。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《糖尿病患者血糖波动管理专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《药品评价》2017年第17期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.9.19