《脑出血后脑水肿管理专家共识》(2017)要点

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《脑出血后脑水肿管理专家共识》(2017)要点


　　脑出血属临床常见病、多发病，是指多种原因导致脑血管破裂而引起的脑实质出血，包括自发性脑出血(高血压脑出血、动脉瘤破裂、动静脉畸形等)和创伤性脑出血(硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿)。脑水肿是脑出血后必然出现的病理生理过程，非独立疾病，其临床表现多变，是导致颅内压增高、脑疝、脑循环障碍、脑细胞坏死等脑出血后“二次脑损伤”的最重要原因。


　　近年来，随着对脑水肿发生机制的基础研究及临床研究不断深入，临床上出现了众多治疗脑水肿的新药及新用的旧药，但由于脑水肿的确切发生机制尚不完全明确，因此相关药物用法、用量、疗程及不良反应等仍需进一步观察、实践。


　　1 脑出血后脑水肿的发生机制


　　脑水肿是由多种物理损伤、生化改变等因素共同作用而导致的脑组织继发性病理生理过程，患者主要表现为脑组织内水分增多、脑体积增大，可导致颅内压增高、脑中线移位等，严重时可导致脑疝甚至死亡。根据脑水肿发生机制及分布特点，国际上将其分为血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿、间质性脑水肿和渗透压性脑水肿4种类型，若2种及以上脑水肿同时存在则称之为混合性脑水肿。脑出血后脑水肿多为血管源性脑水肿、间质性脑水肿及混合性脑水肿。由于脑水肿的发生发展常会影响脑出血患者病情及预后，因此了解脑出血后脑水肿发生机制并进行及时、有效的防治有利于更好地改善脑出血患者预后，为挽救脑出血患者生命提供保证。目前，比较公认的脑水肿发生机制中的关键因素主要包括以下7个方面。


　　1.1　炎性细胞


　　1.2 炎性因子


　　1.3 凝血酶


　　1.4　红细胞、血红蛋白和铁离子


　　1.5　水通道蛋白4(AGP-4)


　　1.6　补体


　　1.7　自由基


　　2　脑出血后脑水肿的诊断


　　一般应结合临床表现、影像学检查及临床分期等进行诊断。


　　2.1　临床表现 脑出血后脑水肿常会引发或加剧颅内压增高，患者主要临床表现多与原发病临床表现重叠并可导致原发病临床表现进一步加重，因此脑出血后症状逐渐恶化者应考虑脑水肿。


　　2.1.1　颅内压增高症状 持续性颅内压增高典型表现为头痛、喷射性呕吐、躁动不安、嗜睡甚至昏迷，眼底检查可见视乳头水肿，早期可出现脉搏及呼吸频率减慢、血压升高等代偿性表现，脑水肿及颅内压增高持续进展、恶化则可诱发脑疝。


　　2.1.2　脑刺激或损伤症状 局限性脑水肿多发生于局部脑挫裂伤病灶或血肿周围，常表现为癫痫及瘫痪，脑水肿范围扩大并波及语言运动中枢则可引起失语症。


　　2.1.3　其他 脑出血后随着脑水肿逐渐扩大并挤压、损伤额叶、颞叶、脑干等，部分患者还可出现精神症状、中枢性发热、脑神经功能障碍、免疫功能及内分泌系统异常等。


　　2.2　影像学检查


　　(1)CT：


　　(2)MRI：


　　颅脑MRI检查在明确脑水肿部位、大小、数目、诊断原发病及与其他疾病进行鉴别诊断、观察脑疝形成及脑组织损伤程度方面较CT更具优势。


　　2.3　临床分期 脑出血后1～2h即可出现脑水肿， 48h左右达到高峰，持续3～5d后逐渐减轻，可持续2～3周或更长时间，临床上可分3期： (1)一期(发病6h内)，又称代偿期，属脑水肿早期，血凝块回缩、血浆蛋白渗出、流体静压升高，此时即使经实验室检查考虑为脑水肿，但患者除原发病临床表现及轻微头痛、恶心外，尚无颅内压增高等脑水肿典型症状; (2)二期(发病6h～2d)，又称颅内压增高期，属失代偿期，属脑水肿中期，患者出现典型颅内压增高表现，并伴有意识障碍，但尚无脑疝形成或昏迷;(3)三期(发病2d后)，又称危重期，属脑水肿终末期，患者出现脑疝、昏迷及生命危象，若未得到及时、有效治疗则预后多不良。


　　3　脑出血后脑水肿的治疗


　　3.1　治疗原则 脑出血后脑水肿的治疗原则为尽快清除引起脑水肿的原因及脑出血后血肿，解除压迫;有效抑制脑组织水分渗入并促进其析出，尽快修复受损脑功能;维持生命体征平稳和水、电解质平衡。


　　3.2　西医治疗 目前临床上常用的脑出血后脑水肿治疗药物包括脱水剂和β-七叶皂苷钠，其中脱水剂包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白及高渗盐水等，各药物作用特点、适应证、用量用法及不良反应等详见表1。


　　3.2.1　脱水剂


　　3.2.1.1　甘露醇 20%甘露醇是临床治疗脑出血后脑水肿的首选高渗性组织脱水剂，注射后20min患者颅内压可降低50%，2～3h达到最强脱水效果，作用效果可维持4～6h。应避免大剂量长期使用20%甘露醇，推荐序贯使用20%甘露醇联合甘油果糖、吡拉西坦(后期可单独使用)和/或利尿剂等，以减少20%甘露醇用量，减轻其对肾功能及电解质的影响，避免颅内压反跳等。


　　3.2.1.2　甘油果糖 甘油果糖的渗透压是人血浆的7倍，其脱水效果已得到公认。甘油果糖脱水降颅内压起效缓慢，但作用持续时间长达8～12h，不会引起电解质紊乱或颅内压反跳等，因此更适用于脑出血后轻度脑水肿、重度脑水肿恢复期及伴有肾功能不全者，常与20%甘露醇等交替使用。


　　3.2.1.3　呋塞米 常用于脑出血后脑水肿的辅助脱水，但其脱水作用有限，常需与20%甘露醇联用，应用过程中需注意补钾以防止低钾血症。


　　3.2.1.4　白蛋白


　　3.2.1.5　高渗盐水 临床常用高渗盐水浓度为3.0%和7.5%，一般是小剂量应用，但高渗盐水治疗脑出血后脑水肿的最佳剂量、最适疗程及如何有效防止静脉炎、电解质紊乱、心功能不全、颅内压反跳等尚需进一步深入探讨。


　　3.2.2　β-七叶皂苷钠 用于治疗脑出血后脑水肿作用持久而稳定，不易引起颅内压反跳、水盐代谢紊乱及肾功能损伤。还能通过清除自由基而有效促进脑功能恢复，通过抑制血肿周围AGP-4的表达而抑制毛细血管水分渗出，进而减轻脑水肿。


　　3.2.3　亚低温治疗 亚低温治疗通常将温度控制在34～35℃，可配合冰帽进行颅脑局部降温。


　　3.2.4　 高压氧治疗 一般情况下，脑出血后2～3d即可行高压氧治疗，高压氧舱压力通常为 0.20～0.25mPa，加压30min，稳定吸氧60min，减压30min，1次/d， 10d为1个疗程。


　　3.2.5　减压性手术治疗 对于严重的顽固性脑出血后脑水肿，经保守治疗无效或效果不理想者可考虑行减压性手术治疗，如脑脊液引流术、颞肌下或大骨瓣减压术等，多数患者术后预后良好。


　　3.2.6　其他


　　3.3　中医治疗 西医治疗过程中降颅内压、调整血压、活血及止血等措施间有时存在矛盾，如脑出血后脑水肿合并脑缺血时，单纯治疗脑水肿和脑缺血可能会加重脑出血等，临床常需配合中医治疗，一般采用活血化瘀类中药，典型代表药物为脑血疏口服液。


　　3.3.1　脑血疏口服液应用概况 脑血疏口服液治疗脑出血为我国首创，也是目前我国唯一批准的出血性脑卒中急性期治疗药物。


　　3.3.2　脑血疏口服液的安全性及给药时间 脑血疏口服液属中药复方制剂，服用方便，适应证广泛，在脑出血、脑缺血、颅脑术后及脑水肿早期或晚期均可应用，疗效确切且安全性较高。多项研究结果显示，发病24～48h后使用脑血疏口服液是安全和适宜的，常用剂量为10ml/次， 3次/d，口服或鼻饲，30d为1个疗程。


　　4　小结


　　脑出血致死率、致残率较高，脑出血急性期尤其是脑出血后2～5d脑水肿高峰期的治疗是改善患者预后的关键，脑出血后脑水肿的治疗与脑出血的整体有效治疗密不可分，有效控制脑出血后脑水肿造成的二次脑损伤、准确把握治疗时机、选择合适治疗方法具有重要临床意义。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《脑出血后脑水肿管理专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《实用心脑肺血管杂志》2017年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.9.28