《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)》要点

温玉琳琅

《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)》要点


　　1. 乳腺癌筛查指南(附录Ⅰ)


　　1.1　乳腺癌筛查的定义、目的及分类


　　⑴ 肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检


　　查称作诊断。


　　⑵ 乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早


　　期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。


　　⑶ 筛查分为机会性筛查和群体筛查。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查;群体筛查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺检查。


　　1.2　妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄


　　⑴ 机会性筛查一般建议40岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。


　　⑵ 群体筛查国内暂无推荐年龄。


　　1.3　用于乳腺癌筛查的措施


　　1.3.1　乳腺X线检查


　　⑴ 乳腺X线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可。


　　⑵ 建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴(CC)位和内外侧斜(MLO)位。


　　⑶ 乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。


　　⑷ 乳腺X线筛查对50岁以上亚洲妇女准确性高。但乳腺X线对40岁以下及致密乳腺诊断准


　　确性欠佳。不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。


　　⑸ 常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害妇女健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。


　　1.3.2　乳腺临床体检


　　目前尚无证据显示乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。但在经济欠发达、设备条件有限及妇女对疾病认知度较不充分的地区仍可以作为一种选择。


　　1.3.3　乳腺自我检查


　　1.3.4　乳腺超声检查


　　可以作为乳腺X线筛查提示致密型乳腺或乳腺X线筛查结果为乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)0类的补充检查措施。


　　1.3.5　乳腺MRI检查


　　⑴ MRI检查可作为乳腺X线检查、乳腺临 床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充 检查措施。


　　⑵ 可与乳腺X线联合用于BRCA1/2基因有 突变携带者的乳腺癌筛查。


　　1.3.6　其他检查


　　目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗及血氧检测等检查作为乳腺癌筛


　　查方法。


　　1.4　一般人群妇女乳腺癌筛查指南


　　1.4.1　20～39岁


　　不推荐对该年龄段人群进行乳腺筛查。


　　1.4.2　40～45岁


　　⑴ 适合机会性筛查。


　　⑵ 每年1次乳腺X线检查。


　　⑶ 对致密型乳腺(腺体为c型或d型)推荐与B超检查联合。


　　1.4.3　45～69岁


　　⑴ 适合机会性筛查和人群普查。


　　⑵ 每1～2年1次乳腺X线检查。


　　⑶ 对致密型乳腺推荐与B超检查联合。


　　1.4.4　70岁或以上


　　⑴ 适合机会性筛查。


　　⑵ 每2年1次乳腺X线检查。


　　1.5　乳腺癌高危人群筛查意见


　　建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(小于40岁)，筛查间期推荐每年1次，筛查手段除了


　　应用一般人群乳腺X线检查之外，还可以应用MRI等新的影像学手段。


　　1.6　乳腺癌高危人群的定义


　　⑴ 有明显的乳腺癌遗传倾向者(附录Ⅰ)。


　　⑵ 既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌(LCIS)的患者。


　　⑶ 既往行胸部放疗。


　　2　常规乳腺X线检查和报告规范(附录Ⅱ)


　　2.1　乳腺X线检查技术规范


　　2.2　诊断报告规范


　　2.2.1　肿块


　　2.2.1.1　肿块边缘描述


　　2.2.1.2　肿块形态描述


　　2.2.1.3　肿块密度描述


　　2.2.2　钙化


　　2.2.3　结构扭曲


　　2.2.4　对称性征象


　　2.2.5　乳腺内淋巴结


　　2.2.6　皮肤病变


　　2.2.7　单侧导管扩张


　　2.2.8　合并征象


　　2.3 病灶的定位


　　2.4　乳腺X线报告的组成


　　3 乳腺超声检查和报告规范(附录Ⅲ)


　　3.1　超声检查的仪器


　　3.2　超声检查的方法


　　3.3　超声检查的程序


　　3.4　超声诊断报告的规范


　　3.5　乳腺超声评估分类


　　3.6　乳腺超声报告的组成


　　3.7　报告范例


　　4 常规乳腺MRI检查和报告规范(附录Ⅳ)


　　4.1　乳腺MRI检查适应证


　　4.1.1　乳腺癌的诊断


　　4.1.2　乳腺癌的分期


　　4.1.3　新辅助化疗疗效的评估


　　4.1.4　腋窝淋巴结转移，原发灶不明者


　　4.1.5　保乳术后复发的监测


　　4.1.6　乳房成形术后随访


　　4.1.7　高危人群筛查


　　4.1.8　MRI引导下的穿刺活检


　　4.2　乳腺MRI检查的禁忌证


　　⑴ 妊娠期妇女。


　　⑵ 体内装有起搏器、外科金属夹子等铁磁性物质及其他不得接近强磁场者。


　　⑶ 幽闭恐惧症者。


　　⑷ 有对任何钆螯合物过敏史的患者。


　　4.3　乳腺MRI检查技术规范


　　4.4　诊断报告规范


　　4.5　乳腺MRI报告的组成


　　5　影像引导下的乳腺组织学活检指南


　　5.1　适应证


　　5.1.1　乳腺超声影像引导下乳腺活检


　　⑴ 乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变， BI-RADS≥4类或部分3类病灶，若有必


　　要时也可考虑活检。


　　⑵ 可扪及乳腺肿块，且超声提示相应部位有乳腺内占位性病变，需要行微创活检或微创切除以明确诊断。


　　5.1.2　乳腺X线影像引导下乳腺活检


　　⑴ 乳腺未扪及肿块，而乳腺X线检查发现可疑微小钙化病灶， BI-RADS≥4类。


　　⑵ 乳腺未扪及肿块，而乳腺X线发现其他类型的BI-RADS≥4类的病灶(如肿块、结构扭曲等)，并且超声下无法准确定位。


　　⑶ 部分3类病灶，如果患者要求或临床其他考虑，也可考虑活检。


　　⑷ 乳房体检扪及肿块，而乳腺X线提示相应位置有占位性病变，需要行微创活检或微创


　　切除以明确诊断。


　　5.1.3　其他


　　5.2　对影像引导乳腺活检设备的需求


　　5.3　影像引导下钢丝定位手术活检


　　5.4　影像引导下的乳腺微创活检


　　6　乳腺癌术后病理诊断报告规范(附录Ⅴ)


　　6.1　乳腺癌术后病理诊断报告的基本原则


　　6.2 病理诊断报告书的内容和规范


　　6.3 组织病理学诊断内容


　　6.4 免疫组织化学检测内容


　　6.5 病理科医师签名、报告日期


　　7 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南


　　7.1　浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术


　　6.6 保乳标本的病理取材规范


　　6.7 乳腺癌保乳术后的放疗


　　8 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南


　　8.1 开展SLNB的必要条件


　　8.2 SLNB指征


　　8.3 SLNB操作规范


　　8.4 SLN的病理组织学、细胞学和分子生物学诊断


　　8.5 SLN转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理


　　8.6 SLNB替代ALND患者的随访


　　9 乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南


　　9.1　适应证


　　全乳切除术后放疗可以使腋窝淋巴结阳性的患者5年局部-区域复发率降低到原来的1/4~1/3。全乳切除术后，具有下列预后因素之一，则符合高危复发，具有术后放疗指征，该放疗指征与全乳切除的具体手术方式无关： 　⑴ 原发肿瘤最大直径大于等于5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。　　⑵腋窝淋巴结转移大于等于4枚。 ⑶淋巴结转移1~3枚的T1-2，目前的资料也支持术后放疗的价值，然而对低危亚组需权衡放疗获益和风险。术后放疗可能在包含以下因素的患者中更有意义：年龄小于等于40岁， 腋窝淋巴结清扫数目小于10枚时转移比例大于 20%，激素受体阴性，HER-2过表达，组织学分级高，以及脉管阳性等。 ⑷T1-2乳腺单纯切除术，如SLN阳性，当不考虑后续腋窝清扫时，推荐术后放疗;如不考虑放疗，则推荐进一步腋窝清扫。


　　9.2　与全身治疗的时序配合


　　9.2 与全身治疗的时序配合


　　9.3 照射靶区


　　9.4 照射技术和照射剂量


　　9.5 乳腺癌新辅助化疗、改良根治术后放疗


　　9.6 乳房重建术与术后放疗


　　10 乳腺癌全身治疗指南


　　10.1 乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南


　　10.1.1　乳腺癌术后辅助全身治疗的选择 　 乳腺癌术后辅助全身治疗的选择应基于复发风险个体化评估与肿瘤病理分子分型及对不同治疗方案的反应性。


　　10.1.2　乳腺癌术后辅助化疗的临床指南


　　10.1.2.1　适应证 　　⑴浸润性肿瘤大2cm。⑵淋巴结阳性。 ⑶激素受体阴性。 ⑷HER-2阳性(对T1a以下患者目前无明确证 据推荐使用辅助化疗)。 ⑸组织学分级为3级。 以上单个指标并非化疗的强制适应证，辅助化疗方案的制定应综合考虑上述肿瘤的临床病理学特征、患者生理条件和基础疾患、患者的意愿，以及化疗可能获益与由之带来的不良反应等。免疫组织化学检测应该常规包括ER、PR、HER-2和Ki-67。


　　10.1.2.2　禁忌证 　　⑴妊娠期：妊娠早、中期患者，应慎重选择化疗。 ⑵年老体弱且伴有严重内脏器质性病变 患者。


　　10.1.2.3　治疗前谈话


　　10.1.2.4 治疗前准备


　　10.1.2.5 辅助化疗方案与注意事项(附录Ⅵ、Ⅶ)


　　10.1.3　乳腺癌术后辅助内分泌治疗临床指南


　　10.1.3.1　适应证 　　激素受体ER和(或)PR阳性的乳腺癌患者。


　　10.1.3.2 治疗前谈话 　　⑴辅助内分泌治疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率。 ⑵内分泌治疗的不良反应。


　　10.1.3.3　内分泌治疗与其他辅助治疗的次序　 辅助内分泌治疗(LHRHa除外)与化疗同时应用可能会降低疗效。一般在化疗之后使用，但可以和放疗及曲妥珠单抗治疗同时应用。


　　10.1.3.4　绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项(附录Ⅷ)


　　10.1.3.5　绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项


　　10.1.4　乳腺癌术后辅助曲妥珠单抗治疗临床指南


　　10.1.4.1　适应证 　　原发浸润灶大于1.0 cm HER-2阳性时， 推荐使用曲妥珠单抗;原发肿瘤在0.5~1.0cm 时，可考虑使用。中国专家团认为对直径不超过0.5cm的浸润性HER-2阳性肿瘤，曲妥珠单抗的选择应综合考虑，如对于HER-2阳性T1aN0 乳腺癌，如果原发癌ER阴性且肿瘤大小接近5 mm，可以考虑每周紫杉醇+曲妥珠单抗辅助治疗;淋巴结微转移的患者也应考虑曲妥珠单抗治疗。对于ER阳性乳腺癌且肿瘤大小接近1 mm的患者，当估计复发风险小于5%且可以选择内分泌治疗时，辅助全身化疗+抗HER-2的绝对获益非常微弱。


　　⑴ HER-2阳性是指免疫组织化学法3+，或原位杂交法(in situ hybridization，ISH)阳性。


　　⑵经免疫组织化学检测HER-2为2+的患者应进一步作ISH明确是否有基因扩增。


　　⑶ HER-2/CEP17比值大于等于2.0，但平均 HER-2绝对拷贝数小于4.0的患者采用曲妥珠单 抗治疗的疗效不肯定。


　　10.1.4.2　相对禁忌证


　　⑴治疗前LVEF<50%。


　　⑵同期正在进行蒽环类药物化疗。


　　10.1.4.3　治疗前谈话


　　10.1.4.4 治疗前准备


　　10.1.4.5 治疗方案和注意事项


　　10.2 乳腺癌新辅助治疗临床指南


　　10.2.1　新辅助治疗的适宜人群


　　10.2.1.1 一般适合临床Ⅱ、Ⅲ期的乳腺癌患者 ⑴临床分期为ⅢA (不含T3、N1、M0)、 ⅢB、ⅢC期。 ⑵临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA(仅T3、 N1、M0)期，对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助治疗。


　　10.2.1.2　对隐匿性乳腺癌行新辅助治疗的可行性 　对不可手术的隐匿性乳腺癌行新辅助治疗是可行的。其中隐匿性乳腺癌定义为腋窝淋巴结转移为首发症状，而乳房未能检出原发灶的乳腺癌，在排除其他部位原发肿瘤后，尽管临床体检和现有的影像学检查均不能发现乳房肿块，甚至术后病理也未查及乳腺内的原发病灶，但还是可以诊断为这是一类特殊类型的乳腺癌。


　　10.2.2　新辅助治疗的禁忌证 　　⑴未经组织病理学确诊的乳腺癌。推荐进行组织病理学诊断，并获得ER、PR、HER-2及 Ki-67等免疫组织化学指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准。 ⑵妊娠早期女性为绝对禁忌。而妊娠中后期女性患者应慎重选择化疗，为相对禁忌，国外有成功应用的个案报道。⑶年老体弱且伴有严重心、肺等器质性病变，预期无法耐受化疗者。 ⑷原位癌成分太多造成无法确认浸润性癌的大小或无法临床评估疗效者需谨慎使用。


　　10.2.3　新辅助治疗前的谈话


　　10.2.4　新辅助治疗的实施


　　10.2.5　乳腺癌经新辅助治疗降期后的处理


　　10.3 晚期乳腺癌解救性全身治疗临床指南


　　10.3.1　晚期乳腺癌内分泌治疗指南


　　10.3.1.1 适应证 　　⑴ER和(或)PR阳性的复发或转移性乳腺癌。 ⑵无症状的内脏转移和(或) 骨软组织转移。内脏危象定义为：由症状、体征、实验室检查及疾病快速进展确认的数个脏器功能异常。内脏危象并非单纯指存在内脏转移，而指危重的内脏情况需快速、有效治疗而控制疾病进展，尤其指进展后就失去化疗机会的情况。 ⑶复发距手术时间较长(一般大于2年)。 ⑷原则上内分泌治疗适合于激素受体阳性的患者，但是如果是受体不明或受体为阴性的患者，如临床病程发展缓慢，也可以试用内分泌治疗。


　　10.3.1.2 治疗前谈话


　　10.3.1.3　内分泌药物


　　10.3.1.4 内分泌一线治疗的选择和注意事项


　　10.3.1.5　内分泌解救治疗(二线及以上)的选择及注意事项


　　10.3.2　晚期乳腺癌化疗的临床指南


　　10.3.2.1 适应证(具备以下1个因素即可考虑首选化疗) 　　⑴激素受体阴性。 ⑵有症状的内脏转移。 ⑶激素受体阳性但对内分泌治疗耐药。


　　10.3.2.2 治疗前谈话 　　⑴化疗的目的是改善生活质量，延长PFS 及OS。⑵化疗的不良反应。


　　10.3.2.3 治疗前准备


　　10.3.2.4 化疗方案和注意事项(附录Ⅵ、Ⅶ)


　　10.3.3　HER-2阳性的晚期乳腺癌治疗的临床指南


　　10.3.3.1 适应证 　　HER-2阳性的复发或转移性乳腺癌。 HER-2的规范化检测和阳性的判定应参照 ASCO/CAP指南或中国相关的指南。 ⑴HER-2阳性是指免疫组织化学检测为3+，或FISH或CISH显示HER-2基因扩增。 ⑵免疫组织化学检测HER-2为2+的患者， 应该进一步行FISH或CISH检测明确是否有基因扩增。


　　10.3.3.2 相对禁忌证


　　⑴治疗前LVEF<50%。


　　⑵同时进行蒽环类化疗。


　　⑶治疗过程中，LVEF较基线下降大于等于15%。


　　10.3.3.3 治疗前谈话


　　10.3.3.4 治疗前准备


　　10.3.3.5 一线治疗方案的选择和注意事项


　　10.4 终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南


　　10.4.1　适应人群　　⑴有未控制的肿瘤相关症状，如疼痛、呼吸困难、厌食和恶液质、恶心和呕吐等。 ⑵有与肿瘤诊断和治疗相关的中、重度生理和心理问题。 ⑶有严重的伴发疾病、精神和社会心理状况。 ⑷预期生命小于等于6个月。 ⑸患者及家属有对疾病发展过程了解和参与治疗决定的需求。 ⑹患者及家属有姑息治疗的需求。


　　10.4.2　治疗前谈话


　　10.4.3　主要措施


　　10.4.4　肿瘤相关症状的控制


　　11 乳腺癌患者康复治疗共识


　　11.1 康复治疗的定义


　　康复包括生理功能的恢复、心理状态的调整及社会活动能力的恢复。乳腺癌的康复 治疗就是在乳腺癌正规治疗同时或结束后， 帮助患者恢复机体生理功能、调整心理状态，并且能够回归社会，重建被疾病破坏了的生活。


　　11.2 康复治疗的内容


　　11.2.1　 患侧肢体功能的康复


　　11.2.1.1　循序渐进的患侧上肢功能锻炼


　　11.2.1.2 预防或减轻上肢淋巴水肿


　　11.2.2　 营养和运动


　　11.2.3　心理状态的调整


　　11.2.4　性康复指导


　　11.2.5　生育指导


　　11.2.6　术后随访指导


　　11.2.7　提供综合社会支持，恢复社会活动能力


　　12 乳房重建与整形临床指南


　　12.1　乳房重建的目的


　　12.2 乳房重建的指征


　　12.3 乳房重建的类型


　　12.4 乳房重建的原则与注意事项


　　12.5 术后放疗与乳房重建的关系


　　13 乳腺原位(内)癌治疗指南


　　13.1 乳腺原位癌的诊断


　　13.2 LCIS初诊的治疗


　　13.3 DCIS初诊的治疗


　　13.4 原位癌复发的风险和处理


　　13.5 乳腺DCIS治疗方式选择的参考


　　14 HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识


　　14.1 标准HER-2检测和结果判定


　　14.2 HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗原则


　　14.3 HER-2阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗原则


　　14.4 HER-2阳性乳腺癌的含曲妥珠单抗新辅助治疗


　　15 乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南


　　15.1　局部和区域复发的定义


　　15.2 诊断


　　15.3 治疗原则


　　16 乳腺癌骨转移的临床诊疗指南


　　16.1　概述


　　15.4 骨转移的诊断方法


　　15.5 乳腺癌骨转移的临床表现


　　15.6 骨转移的治疗


　　16.5 乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)》编写]


　　(本指南与规范源自医脉通网站，如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.10.1