《难治性癌痛专家共识(2017年版)》要点

温玉琳琅

《难治性癌痛专家共识(2017年版)》要点


　　近年来，随着姑息治疗学科的不断进步、发展， WHO三阶梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南已逐步被各级医师所掌握，80%～90%肿瘤患者的 疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。但仍有10%～20%患者的疼痛属于难治性癌痛，仅通过常规的药物治疗效果不满意和(或)出现不能 耐受的不良反应。尽管这部分患者仅占癌痛患者的 1/10～1/5，但难治性癌痛却是我国癌痛治疗的一个“软肋”，其对医患的困扰超过其它疼痛的总和，成为医生、患者共同面临的棘手问题。


　　1 难治性癌痛的定义和诊断标准


　　目前，国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准尚没有达成统一。


　　1.1 难治性癌痛的定义


　　难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和(或)不良反应不可耐受。


　　1.2 难治性癌痛的诊断标准


　　难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准： 1)持续性疼痛数字化评分≥4分和(或)爆发痛次数≥3次/天; 2)遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和(或)联合辅助镇痛药物治疗1～2周患者 疼痛缓解仍不满意和(或)出现不可耐受不良反应。


　　2 难治性癌痛的病因和机制


　　2.1 难治性癌痛的常见病因


　　癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点。肿瘤或治疗导致疼痛的主要机制： 1)直接损伤感觉神经; 2)肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子(如肿瘤坏死因数-α等); 3)侵犯破坏血管造成缺血、侵犯空腔脏器造成梗阻或侵犯实质脏器造成包膜张力过高。


　　2.2 癌性神经病理性疼痛


　　癌性神经病理性疼痛是指肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的疼痛。


　　2.3 骨转移性癌痛 根据骨转移病灶的病理特点，骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型3类。


　　2.4 癌性爆发痛 癌性爆发痛是指阿片类药物对持续性疼痛已形成相对稳定的控制，突然出现的短暂疼痛强度增强的感受。爆发痛分为诱发痛和自发痛。


　　2.5 癌性内脏痛 肿瘤可侵犯周围的交感神经，造成交感神经性癌痛。内脏器官受到机械性牵拉、痉挛、缺血和炎症等刺激而引起的疼痛称为内脏痛。


　　3 难治性癌痛的评估


　　3.1 难治性癌痛评估概述


　　对于常规药物治疗效果不佳的难治性癌痛，需要进行全面的再评估。


　　3.2 癌性神经病理性疼痛的评估


　　临床上进行神经病理性疼痛筛查推荐使用ID疼痛量表，DN4问卷诊断特异性较高，可用于进一步明确诊断。


　　3.3 骨转移性癌痛的评估


　　骨转移的诊断需要借助 ECT及 CT、MRI 的检查和碱性磷酸酶等化验指标。静息性骨痛采用常规癌痛的评估方法; 自发性和诱发性的骨痛可借鉴爆发痛的评估方法进行评估。


　　3.4 癌性爆发痛的评估


　　确诊爆发痛需要全部满足以下3个条件： 1)存在基础疼痛(前一周中疼痛持续时间每日>12 h); 2)在前一周的基础疼痛得到充分的控制(疼痛强度为无或者轻度); 3)患者存在短暂的疼痛加重现象。爆发性疼痛的评估主要依据量表，艾伯塔癌症爆发性疼 痛评估工具具有一定的针对性。


　　3.5 癌性内脏痛的评估


　　通过影像学检查存在明确的内脏组织肿瘤浸润及植物神经损伤;疼痛定位模糊;常表现为痉挛样疼痛、钝痛、绞痛、胀痛、牵拉痛、游走样痛等;有时合并一定的功能障碍。符合以上特征可诊断为内脏痛。 目前，内脏痛的评估尚无特异性量表。


　　4 难治性癌痛的治疗原则和推荐意见


　　4.1 癌性神经病理性疼痛的治疗原则和推荐意见


　　癌性神经病理性疼痛应考虑联合使用辅助镇痛药物，以阿片类药物为基础，辅助镇痛药物以抗惊厥药物和(或)抗抑郁药物为首选，必要时可增加非甾体类药物或类固醇激素。有微创介入治疗适应证者推荐早期应用，以提高镇痛效果，改善躯体功能，降低药物剂量。


　　4.2 骨转移性癌痛的治疗原则和推荐意见


　　骨转移性癌痛应遵循全身药物治疗和局部治疗相结合的模式。局部治疗包括姑息性放疗和微创介入治疗。全身药物治疗推荐阿片类药物、非甾体类药物、双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等联合应用。 对于自发性与诱发性骨痛的发生，应尽量减少诱因， 同时处方救援镇痛药物。


　　4.3 癌性爆发痛的治疗原则和推荐意见


　　对于有明确诱因的爆发痛，若病因能去除则以病因治疗为主。对于难以去除病因的诱发性疼痛和自发性疼痛则可在适当提高基础镇痛药物用量的基础上处方救援镇痛药物处理爆发痛。


　　4.4 癌性内脏痛的治疗原则和推荐意见


　　应用阿片类药物基础上，考虑联合辅助镇痛药物，以抗抑郁药物为首选，并依据原因不同给予对应治疗;同时可针对内脏神经支配区域或肿瘤侵犯的部位采用微创介入治疗。


　　4.5 其它临床常见难治性癌痛的治疗原则和推荐意见


　　其它常见的脑脊髓膜转移痛、盆底会阴痛、治疗后臂丛神经受损上肢静脉淋巴回流受阻痛、幼儿疼痛等，应采用个体化的治疗原则，早期应用微创介入治疗或其它有效手段。对于各种手段都无效的终末期患者，可采用临终难治性癌痛的镇静。心因性疼痛可转至精神科。


　　4.6 难治性癌痛的诊疗流程 详见图1。


　　5 难治性癌痛的药物治疗


　　5.1 难治性癌痛药物治疗概述


　　对于难治性癌痛患者，阿片类药物治疗是基石， 通常需要根据癌痛机制的不同联合非甾体类药物和(或)辅助镇痛药物，一般不建议两种以上阿片类药 物的同时使用。如出现下列情况时需要进行阿片类 药物转换或改变给药途径： 1)疼痛控制，但患者出现不能耐受的不良反应; 2)通过增加剂量未达到满意镇痛效果但不良反应增加。


　　5.2 癌性神经病理性疼痛的药物治疗


　　对于癌性神经病理性疼痛，单用阿片类药物疗效欠佳，往往需要辅以辅助镇痛药物治疗改善患者症状。抗抑郁药物包括阿米替林、文拉法辛、度洛西汀等;抗惊厥药物包括加巴喷丁和普瑞巴林。对于伴神经压迫症状的患者，应使用类固醇激素。神经病理性疼痛常常合并炎性疼痛，可加用非甾体类药物。目前不推荐长期使用类固醇激素和非甾体类药物。


　　5.3 骨转移性癌痛的药物治疗


　　阿片类药物是治疗骨转移性癌痛的基本药物， 因骨转移性癌痛常合并炎性痛和神经病理性疼痛， 临床可联合应用非甾体类药物和抗惊厥药物、抗抑郁药物。为减少骨不良事件发生，需定期应用双膦酸盐药物，必要时应用地诺单抗、放射性核素等。对于自发性与诱发性骨痛的发生，需处方救援镇痛药物。


　　5.4 癌性爆发痛的药物治疗


　　爆发痛的药物治疗在缓释阿片类药物基础上追加速释阿片类药物。在国内，速释吗啡片在爆发痛的治疗中占有主导地位。特殊情况下，还可以选择通过皮下、静脉等非胃肠道途径使患者达到快速镇痛。对于缓解爆发痛的药物用量建议为每日阿片类药物总量的10%～20%。 如果24 h爆发痛次数>3次，需增加背景痛药物剂量。


　　5.5 癌性内脏痛的药物治疗


　　阿片类药物是目前治疗癌性内脏痛的重要药物，一般推荐联合使用抗抑郁药物。对于肠痉挛性疼痛，可考虑联合使用抗胆碱能药物;伴肠梗阻或不全肠梗阻，可以考虑采用非胃肠道给药途径的药物， 如丁丙诺啡舌下含片、芬太尼透皮贴剂，也可采用患 者自控镇痛术以及其它辅助药物，如类固醇激素、H2阻滞剂、抗胆碱能药和/或奥曲肽。


　　6 难治性癌痛的微创介入治疗


　　6.1 患者自控镇痛泵技术(PCA)


　　6.1.1 PCA的适应证 1)癌痛患者阿片类药物的剂量滴定; 2)爆发痛频繁的癌痛患者; 3)存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者; 4)临终患者的镇痛治疗。


　　6.1.2 PCA的禁忌证 1)不愿意接受PCA技术镇痛的患者; 2)年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者; 3)精神异常者; 4)活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。


　　6.1.3 PCA 的分类 1)静脉PCA; 2)皮下PCA; 3)鞘内PCA ; 4)硬膜外PCA; 5)区域神经阻滞PCA。


　　6.1.4 PCA常用药物 PCA常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。


　　6.1.5 PCA的不良反应 常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。


　　6.1.6 临床推荐意见 1)PCA技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗; 2)推荐以上常用药物，不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药(静脉或皮下)，镇痛效价优于吗啡;鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药; 3)临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。


　　6.2 神经毁损术


　　神经毁损术是较常用的微创介入技术，根据毁损的方法不同分为物理性毁损和化学性毁损，按照毁损的部位不同分为躯体神经毁损和内脏神经毁损。需要指出的是，癌痛通常采用毁损技术，神经阻 滞只适用于诊断性治疗，不建议长期、反复使用。


　　6.2.1 物理性毁损 射频热凝治疗技术是常用的物理毁损技术，其通过射频电流阻断或改变神经传导， 达到缓解疼痛的目的。 1)射频热凝术的适应证为肿 瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛。 2)射频热凝术的禁忌证为①穿刺部位皮肤、软组织感染;②全身严重感染;③凝血功能异常，有严重出血倾向;④合并精神疾病或严重心理异常;⑤严重心肺功能异常; ⑥穿刺路径存在肿瘤侵袭;⑦体位欠配合。 3)射频热凝术的不良反应常见为气胸、出血、感染等。 4)临床推荐意见为射频热凝术推荐用于胸部节段的神经，颈部及腰骶部，涉及肢体运动功能应慎用，除非已经存在肢体运动功能障碍。


　　6.2.2 化学性毁损 化学性毁损常用的药物包括乙醇、苯酚，在酒精或苯酚毁损风险较大时也可考虑使用亚甲蓝。临床推荐意见： 乙醇存在导致神经及周围 组织炎风险，用于外周躯体神经毁损时应慎重，避免注入参与脊髓血供的肋间及腰动脉，以防截瘫。


　　6.2.3 躯体神经毁损技术 肋间神经毁损术常用于恶性肿瘤浸润或治疗引起的难治性神经病理性疼痛。 1)肋间神经毁损术的适应证： ①肋骨转移破坏; ②恶性肿瘤椎体转移、椎旁转移、胸膜转移等侵犯肋间神经;③开胸术后疼痛综合征。 2)肋间神经毁损术的禁忌证与射频热凝术的禁忌证，详见上文。 3)肋间神经毁损术的不良反应常见为气胸、出血、感染等。 4)临床推荐建议：肋间神经毁损术用于肿瘤治 疗导致疼痛的疗效优于肿瘤浸润导致的疼痛，对于胸壁疼痛的晚期肿瘤患者采用该技术可能获益。


　　6.2.4 内脏神经毁损技术 1)腹腔神经丛毁损术适应证： ①胰腺癌或胃癌、肝癌、食管癌等上腹部肿瘤所导致的疼痛;②其它恶性肿瘤腹膜后转移导致的疼痛。 2)腹腔神经丛毁损术的禁忌证 同射频热凝术的禁忌证，详见上文。 3)腹腔神经丛毁损术的不良反应包括低血压、腹泻和刺激性疼痛，血尿、气胸等较少见，截瘫罕见。 4)临床推荐意见： ①多项高质量临床研究已证实腹腔神经丛毁损术能缓解上腹部癌性内脏痛;②推荐疼痛以腰背痛为主、被动体位、存在消化道功能障碍以及严重不适感觉的患 者应用该技术;③提倡在阿片类药物使用的早期应用该技术，如果需要可重复使用。


　　6.2.5 上腹下神经丛毁损术 1)上腹下神经丛毁损术的适应证：盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部及会阴内脏痛患者。 2)上腹下神经丛毁损术的禁忌证同射频热凝术的禁忌证，详见上文。3)上腹下神经丛毁损术的不良反应：①穿刺损伤、出血、感染等; ②如阻滞范围广，可导致大、小便障碍;③如经椎间盘路径可能导致椎间盘炎。 4)临床推荐意见： 推荐使用上腹下神经丛毁损术治疗盆腔肿瘤所致下腹部内脏痛。


　　6.2.6 奇神经节毁损术 1)奇神经节毁损术的适应证：直肠癌或其它恶性肿瘤导致的肛门会阴区局限性疼痛。 2)奇神经节毁损术的禁忌证同射频热凝术的禁忌证，详见上文。 3)奇神经节毁损术的不良反应为直肠穿孔、感染、瘘管形成、出血等，罕见不良反应为毁损药物扩散至腰骶脊神经周围或进入硬膜外导致的截瘫。 4)临床推荐意见： 由于奇神经节存在解剖学变异，疗效不确切，药物治疗效果欠佳者可尝试使用。


　　6.3 经皮椎体成形术(PVP)


　　6.3.1 PVP简介


　　PVP和后凸成形术能有效缓解因脊柱转移瘤或者椎体压缩性骨折导致的疼痛、改善脊柱稳定性。


　　6.3.2 PVP的适应证 1)恶性肿瘤所致的椎体转移性疼痛; 2)存在骨折风险; 3)经核磁共振成像或核素成像证实的有症状的椎体微骨折和(或)CT提示溶骨性病变且椎体高度无明显变小;4)骨转移放疗后疼痛不能缓解的患者。


　　6.3.3 PVP的禁忌证 1)聚甲基丙烯酸甲酯或造影剂过敏; 2)椎体压缩性骨折高度>70%; 3)存在脊髓压迫;4)成骨性骨转移。


　　6.3.4 PVP的常见不良反应 由于骨转移造成骨皮 质不完整，有骨水泥泄露可能。


　　6.3.5 临床推荐意见 1)对于肿瘤导致的椎体压缩性骨折后出现的疼痛，PVP是一种有价值的辅助治疗手段。建议有条件的医院尽可能使用椎体后凸成形术; 2)对于混合型骨转移存在骨折风险者，可使用本技术; 3)建议一次治疗不超过3个椎体;4)个别患者在脊髓减压术前可以行PVP，骨折碎片向后凸入椎管引起重度椎管受累或硬膜外肿瘤明显侵犯椎管者属于相对禁忌证，操作需慎重。


　　6.4 放射性粒子植入术


　　6.4.1 放射性粒子植入术的适应证 1)肿瘤浸润神经干/丛导致的疼痛或功能损伤; 2)溶骨性骨转移导致疼痛; 3)肌肉、软组织或淋巴结转移导致疼痛。


　　6.4.2 放射性粒子植入术的禁忌证 1)空腔脏器; 2)邻近脊髓区域。


　　6.4.3 放射性粒子植入术的不良反应 1)全身性不良反应： 1)全身性不良反应： 注意事项：


　　6.4.4 临床推荐意见 1)放射性粒子因存在放射性， 推荐有相关资质的医疗机构，并配备接受过相关培训的专业医务人员后开展此项业务; 2)对于存在恶病质、 一般情况差、生存期<2个月的患者不推荐使用。


　　6.5 鞘内药物输注系统植入术(IDDS)


　　6.5.1 IDDS 优势


　　6.5.2 IDDS适应证 1)采用多模式治疗方法后癌痛未得到充分控制者; 2)接受阿片类药物等治疗虽有效，但无法耐受其不良反应者; 3)自愿首选IDDS植入术治疗的癌痛患者。


　　6.5.3 IDDS禁忌证 1)患者不愿意接受; 2)感染(穿刺部位、败血症等); 3)凝血功能异常; 4)脑脊液循环不通畅者、椎管内转移等为相对禁忌证。


　　6.5.4 IDDS药物使用原则 IDDS应以单一阿片类药物为主导，根据药物推荐表所示阶梯用药，如需混合用药，应该有临床评估结果为依据，并符合伦理学要求。


　　6.5.5 IDDS 常见不良反应及处理 1)手术操作相关并发症： 2)药物相关并发症： 3)输注装置相关并发症与IDDS装置有关的并发症包括导管打折、断裂、 脱开，完全性植入泵装置故障、泵移位、低电池电量输出、泵再注药失败、泵自身故障等原因皆可导致撤药反应。 4)医源性并发症：


　　6.5.6 临床推荐意见 1)通过IDDS 进行椎管内给药能有效缓解疼痛，减少药物不良反应，改善生存质量，文献支持 IDDS 有效镇痛后能延长患者生存期; 2)选择合适的患者、IDDS植入时机和药物是保证获得良好治疗效果的基础，而治疗、处理其潜在并发症及相应的质量保证措施是确保患者安全的保障; 3)癌痛IDDS药物推荐(表1)。


　　6.6 影像学评估与微创介入治疗的推荐


　　微创介入治疗需影像学评估，这是获得良好疗效的前提。术前的影像学评估需注意以下几个方面。


　　6.6.1 分清责任病灶 疼痛的诊断需要症状、体征以及影像学表现一致，在伴有多个病灶的患者尤为重要。因为微创介入是针对引起疼痛的靶点治疗， 如果影像学找不到与疼痛特征相一致的病灶时，应当再次评估，明确责任病灶，避免错误诊断而使治疗不当。


　　6.6.2 明确病变范围 术前病变范围的评估有助于镇痛疗效的预估，同时也有助于治疗方法的选择，如椎体出现转移，根据骨破坏的不同程度以及是否伴脊柱不稳定、脊髓压迫等情况，分别采取放疗、经皮椎体成形或外科手术等不同治疗措施。


　　6.6.3 选择最佳穿刺路径 术前根据影像学表现合理选择穿刺路径，避开重要脏器、血管、神经以及避免经过瘤体，以免增加损伤。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《难治性癌痛专家共识(2017年版)》编写]


　　(本共识刊登于《中国肿瘤临床》2017年第16期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.10.5