《脑卒中院前急救专家共识》(2017)要点

容华一刹那

《脑卒中院前急救专家共识》(2017)要点


　　我国脑卒中疾病负担重，防控形势严峻;院前急救是卒中急救生命链启动的关键环节之一，在最佳卒中医疗救治中具有决定性的作用。我国的卒中防治水平近年得到长足的进步，但与国外同行相比仍然存在院前延误时间相对较长、溶栓救治率较低等不足，因此，有必要结合我国国情和卒中防治特点制定适合中国的卒中院前急救专家共识。


　　1 背景


　　1.1 脑血管病疾病负担重，防控形势严峻


　　卒中已成为世界范围内的主要死亡原因之一，在中国，30年来卒中负担同样逐渐加重，调查数据表明我国每年有240万新发卒中，110万卒中相关死亡， 此外还有1110万卒中幸存与后遗症患者;同时，近年来卒中已高居全国居民死因首位。2013年的数据表明全国33个省份中脑血管疾病作为第一死亡原因的高达27个。


　　1.2 卒中救治具有时间依赖性，院前急救是卒中 急救生命链的重要环节


　　卒中的救治效果具有极强的时间依赖性，可以说“时间就是大脑”。急性缺血性卒中(AIS)约占卒中的70%， 其治疗时间窗窄，且越早治疗效果越好。院前延误导致AIS患者不能在时间窗内到达可开展溶栓治疗的医疗机构是造成AIS救治慢、救治少以及溶栓率低下最重要的原因。AIS院前延误影响因素主要包括人口经济学因素、临床因素、环境因素、行为因素、 急救医疗服务 (EMS)等因素。院前延误在包括中国等发展中国家更为严重。


　　2 卒中救治公众宣传教育及院前专业培训


　　2.1 卒中公众意识与健康教育


　　由患者及公众引起的院前延误主要体现在对卒中症状认识匮乏和未能及时拨打急救电话。高效的卒中急救链实施始于对卒中发病的有效识别。多项研究证实持续强化公众对卒中认知的健康教育能提高患者对卒中症状的有效识别，缩短患者发病后到达医院接受静脉 rt-PA溶栓治疗的时间。


　　卒中公众健康教育的主要内容包括卒中早期表现，发生疑似卒中应立即拨打急救电话，以及了解早期再灌注治疗的重要性和时间紧迫性。教育对象不仅应包括卒中高危人群，也应当包括其家人、照料者和公共服务人员。2016年国内学者提出适合中国人群卒中快速识别工具“中风 1-2-0”。即指：1看-1张脸不对称，口角歪斜;2查-2只手臂，平行举起，单侧无力;0(聆)听语言，言语不清， 表达困难。如果有以上任何突发症状，立刻拨打急救电话120。该策略简单明了、通俗易记，有助于帮助公众迅速识别脑卒中以及即刻行动(就医)。


　　推荐意见： (1)推荐对公众进行卒中健康教育。(2)推荐采用中风 1-2-0等识别工具教育患者或其他公众及 时识别早期卒中症状，知晓再灌注治疗的时间紧迫性并及 时拨打 120急救电话。


　　2.2加强急救人员卒中急救规范的培训


　　EMS急救效率和质量是影响卒中患者预后的重要因素，加强相关急救人员的专业培训是提高卒中院前急救能力的必要前提。


　　卒中的院前正确识别有利于加快后续急救环节的反应、 合适的现场处置和转运分流、缩短早期再灌注时间和提高再灌注治疗率。


　　卒中院前急救的诊疗常规、操作规范和时间指标也是急救人员培训的重要内容，熟练的掌握诊疗规范应作为每个急救人员通过培训的重要考核指标。 最后，对卒中急救人员的专业培训同样需要反复进行， 持续强化遵循最新的卒中推荐指南及专家共识的培训将提高EMS人员卒中认知素质及处置能力，也是缩短治疗延误、提高卒中救治质量的重要保障。


　　推荐意见：为提高卒中急救的效率和质量，推荐对全体急救人员(包括调度)实施卒中教育培训。


　　3 卒中院前急救规范


　　3.1 呼叫受理与优先派车


　　急救医疗服务系统(EMSS)涉及到卒中院前处理的各个方面，包括拨打急救电话120、急救医疗系统的响应、派遣、现场诊疗处置和转运及与接诊医院的衔接。EMS调度员是卒中院前急救的第一个环节，在接到急救电话时，应能够根据呼救方提供的信息和症状体征描述尽可能迅速识别疑似卒中患者。


　　优先调度与派遣是卒中急救系统的一个重要功能。


　　推荐意见： (1)EMS调度应使用如CPSS等标准化工具迅速识别疑似卒中患者，从而加快EMS的反应。(2)对疑似卒中患者尽可能优先就近派遣符合心脑血管病急救要求的救护车及急救人员。(3)调度员或急救医生可以在急救车组到达现场前电话安抚并指导家人或看护人员对患者进行适当的自救措施。


　　3.2EMS快速反应与目标时间


　　本共识推荐下列EMS快速反应目标时间，以减少院前延误，提高卒中患者接受早期治疗的比例。需要指出，考虑我国实际国情及不同地区间差异，制定统一的EMS快速反应时间标准的时机尚不成熟，本共识推荐的下列各项目标时间仅作为评价EMS运行状况的指标和参数参考。


　　①派车时间(EMS接听呼叫电话到选择并派出急救车组的时间)<2min;


　　②出车时间(急救车组接到派遣指令到救护车出发<2min;


　　③平均EMS反应时间(EMS接听呼叫电话到配备有合适装备和急救人员的救护车到达现场)尽可能<20min;


　　④平均现场时间(指急救人员转运患者之前在现场诊治患者的时间，不包含解救、搬抬转运过程)尽可能<15min。 无法达到上述标准的地区，建议多渠道加大对院前急救体系建设的投入，优化急救流程管理，以加快EMS反应，尽可能减少卒中患者的院前延误。


　　推荐意见： (1)各地区应根据当地的人口地理情况、 医疗资源的布局和可及性设定尽可能快速的卒中反应目标时间。(2)结合当地情况，急救人员应尽可能遵循各时段时间限制。


　　3.3现场正确评估，使用评估工具


　　EMS调度员在快速识别疑似卒中患者和优先派遣中起到重要作用，而EMS急救人员现场证实并迅速准确识别急性卒中患者也同样重要。


　　若患者突然出现以下任一症状时应考虑卒中的可能： (1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;(2)一侧面部麻木或口角歪斜;(3)说话不清或理解语言困难; (4)双眼向一侧凝视;(5)一侧或双眼视力丧失或模糊; (6)眩晕伴呕吐;(7)既往少见的严重头痛、呕吐;(8)意识障碍或抽搐。


　　国外已开发了多个有效的院前卒中筛查工具，如CPSS、FAST、洛杉矶院前卒中量表(LAPSS)、可以帮助EMS人员现场准确快速地识别卒中患者。这三个量表也适用于我国院前急救，只是由于我国卒中患者的年轻化趋势，建议使用LAPSS时去掉年龄>45岁的筛检项，以免漏诊年轻脑卒中患者。


　　推荐意见： (1)EMS人员应能有效使用院前卒中筛查工具识别卒中患者。(2)EMS人员应注意鉴别非血管性病因。(3)对于疑似卒中患者，推荐EMS人员使用卒中严重性评估工具识别LVO。


　　3.4院前规范救治


　　现场急救亦为卒中院前处置的关键内容，主要措施包括询问病史，遵循急救的一般性原则对患者的气道、呼吸、 循环进行评估和支持，检测血糖、心电图，动态监测生命体征给予相应处置等。


　　推荐意见： (1)确定发病时间或最后表现正常的时间。(2)ABC评估和管理。(3)保持呼吸道通畅，供氧使患者 血氧饱和度>94%。(4)做心电图、进行心脏监护。(5)检测血糖，对低血糖 (<60mg/dL)患者补充葡萄糖，应 避免非低血糖患者使用含糖液体。(6)建立静脉通路，避免大量静脉输液。(7)对颅内压增高患者采取降颅压措施。(8)卒中患者最佳体位尚不确定，急救人员应根据具体病情分析选择，并兼顾患者的耐受性。(9)避免过度降低血压。(10)避免因院前干预而延误转运。


　　3.5合理转运，送到有卒中救治能力的医院


　　EMS人员应将疑似卒中患者在最短时间内转运至最近 的有资质的卒中中心，或可开展静脉溶栓和(或)血管内治疗的医院。


　　推荐意见： (1)应将疑似卒中患者在最短时间内转运至最近的经认证的卒中中心、或可开展静脉溶栓和(或)血管内治疗的医院。(2)对可能是LVO患者，如果发病时间小于6h，且转运不应延误妨碍静脉溶栓，可考虑直接转运至具有血管内治疗资质的CSC。否则，根据当地卒中救治管理计划，就近转运至最近的初级卒中中心(PSC)或具有卒中救治能力的医院。


　　3.6预先通知接诊医院，加强院前院内衔接


　　推荐EMS人员预先通知接诊医院有疑似卒中患者要转运，以便抵达前动员合理的院内急救资源，建立绿色通道，做好接诊准备;另一方面，在有条件的情况下，EMS人员可以将患者信息，包括病情、发病时间、卒中评分、预计到院时间等，通过车载信息系统、手机APP、电话沟通等多种形式传输给接诊医院，促进院方快速接诊及患者入院后治疗的快速展开。


　　推荐意见： (1)EMS人员应在疑似卒中患者抵达医院前预先通知接诊医院;(2)EMS人员应尽可能将患者信息传输给接诊医院，必要时与院内专家沟通，及时提供患者信息。(3)与院内人员做好患者交接。


　　4 卒中区域救治体系建设、质量控制与持 续改进


　　推荐意见： (1)院前急救与区域内不同卒中救治能力的医院应建立区域协同救治体系，形成科学的接诊转诊流程和信息共享机制。(2)EMS系统应开展卒中院前急救的质量控制和持续改进工作。


　　5 展望


　　对急性卒中管理而言，时间就是大脑。为减少院前院内时间延误，将专业化的卒中诊疗尽可能应用到病程的最初阶段即院前阶段的趋势不断增强。移动卒中单元(MCU)概念的提出始于2003年，并于2010年证实临床可行性。救护车上装备影像系统、床旁化验设备、 以及与医院联网的远程医疗系统，可把脑成像(如CT、CTA、CTP)、临床及神经功能检查视频实时传输给院内专家。MSU在现场确定诊断后，可以在院前开始病因特异性的卒中超早期治疗，包括缺血性卒中的溶栓治疗、神经保护治疗、华法林相关颅内出血的抗凝作用逆转治疗、出血 性卒中降压治疗防止血肿扩大以及其他脑部急症的管理。 MSU还允许针对病因病情精确分流转运患者至合适的神经介入中心或神经外科中心，避免二次转院，并在途中提前启动和组织随后的院内急救流程。


　　此外，随着移动智能终端的便携性和普及性，救护车 载移动智能设备可以搭载卒中急救信息平台，将患者信息远程传输、院前急救时间点记录、GPS定位、卒中急救医院地图及查询推荐、院内诊疗信息反馈等功能整合起来， 将进一步加强和改进卒中患者的急救处置效率。这些均有可能成为今后卒中院前急救的发展方向。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《脑卒中院前急救专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中华急诊医学杂志》2017年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.10.17