《高血压患者心率管理中国专家共识>》(2017)要点

三千繁华

《高血压患者心率管理中国专家共识>》(2017)要点


　　1 前言


　　高血压患者常常心率增快。研究显示30%以上的高血压患者静息心率≥80次/分。10万人群的调研发现，未治疗的高血压患者平均心率较正常血压者增快6次/分。近年来， 高血压患者的心率管理问题逐渐受到重视。2013 年我国《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议》提出对各类高血压患者希望进行血压和心率的管理，在血压达标的同时，应关注心率管理。


　　心率管理问题受到重视，是因为在不同人群中 进行的诸多流行病学研究显示心率增快很可能是一 项重要的心血管危险因素。然而，对于高血压患者而言，心率增快是否导致靶器官损害和心血管事件增加、减慢心率后能否改善临床预后、如何规范测 量心率、如何界定心率增快以及如何适当管理心率等问题均存在着较大争议。


　　2 高血压患者心率检测


　　2.1 心率检测方法 心率检测可通过触摸脉搏、 心脏听诊、电子血压计、心电图、动态血压等进行。 心律失常时，触摸脉搏、电子血压计测压、动态血压测量可能造成误差，推荐通过心脏听诊计数心率。


　　2.2 心率测量方式


　　(1)诊室心率： 通过触摸脉搏、心脏听诊计数心率。影响心率的因素包括生理因素、心理因素、 环境及体位等。


　　表 1 静息心率测量的建议


　　• 测量前应避免运动、吸烟、饮酒及饮用咖啡


　　• 至少休息 5分钟


　　• 根据患者情况适当延长休息时间


　　• 避免噪音和交谈


　　• 室温合宜


　　• 首选坐姿，取舒适坐位，双腿不交叉


　　• 通过触摸脉搏计数心率时，时间不应短于30 秒


　　• 每次测量完血压后应测量心率，至少测量2 次心率并取平均值


　　• 通过心电图计数心率可以接受，但不推荐


　　(2)家庭自测心率： 建议患者使用家庭自动血压计测量血压同时报告心率。家庭自测心率的频次通常为每天 早晚各测量2次，取其均值。


　　(3)动态心率监测： 可通过24小时心电图和24小时血压测量获得。研究表明，24小时平均心率>75次/分，心血管死亡和全因死亡均增加。


　　(4)夜间心率和清晨心率： 夜间(睡眠)平均心率较白天(清醒)平均心率对心血管事件风险和死亡率 有更好的预测价值，而清晨血压升高和心率增快， 可能增加心脑血管事件，且多见于老年人。


　　3 心率增快的原因和机制


　　3.1 生理性


　　3.2 药物性


　　3.3 病理性


　　3.4 心血管病


　　3.5 心率增快与心血管事件相关的病理机制


　　交感神经系统过度激活是高血压的主要发病机制之一，而心率的快慢常作为评估交感活性的简易 临床指标。静息心率作为高血压患者交感神经激活程度 的指标，可能存在敏感性不足的问题。


　　4 高血压患者需要心率管理的证据


　　4.1 心率增快与高血压发生率及靶器官损害


　　4.2 心率增快与心血管事件及全因死亡率


　　4.3 高血压患者β受体阻滞剂减慢心率的效益存在争议


　　5 高血压患者心率干预的切点


　　以静息心率<100次/分作为高血压患者心率 干预的靶目标显然是不合适的。本共识专家组综合分析现 有的循证医学证据，参考欧洲高血压学会的意见， 建议将我国高血压患者心率干预的切点定义为静息心率>80次/分，24 小时动态心率>75次/分。


　　6 高血压心率管理的干预方法


　　(1)首先排查引起高血压患者心率增快的诱因和病理原因： 引起心率增快的诱因与病理原因包括生理性、药物性及一些相关疾病(见前述)，对此 应针对影响因素及原发疾病予以纠正和治疗。


　　(2)对单纯高血压伴心率增快，推荐非药物干预： 对于静坐生活方式者、超重及肥胖或代谢综合征的高血压患者，首选改善生活方式。要有计划、渐进性地增加体育锻炼和有氧运动，控制体重，提高身体素质和运动耐力。如此可改善胰岛素抵抗，降低交感 活性;同时能增加迷走张力，控制增快的静息心率。 吸烟、酗酒及大量饮用咖啡也可促进交感神经兴奋， 使心率增快。因此，对于心率较快者应予以劝戒。


　　(3)高血压伴心率增快的药物治疗，首选兼有减慢心率作用的抗高血压药物β受体阻滞剂：


　　(4)高血压伴心率增快的另一类常用降压药 为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)： 心率较快、交感活性增强的患者应首选β受体阻滞 剂，患者不能耐受β受体阻滞剂或非交感激活的快 心率患者则选择缓释的非二氢吡啶类 CCB。


　　(5)If 通道阻滞剂伊伐布雷定，虽具有减慢心率作用，但无降压作用，故不推荐作为高血压伴心率增快患者的治疗。


　　7 高血压合并特殊疾病的心率管理


　　7.1 高血压合并心力衰竭 慢性左室射血分数下降性心力衰竭(HFrEF)的患者：在血压能 够耐受的情况下，建议将静息窦性心律控制于<70次/分，首选β受体阻滞剂(比索洛尔、美托洛尔 缓释片、卡维地洛三选一)，无法达到靶心率的患者或不能耐受β受体阻滞剂的患者，推荐选用伊伐布雷定，以期进一步降低心力衰竭住院率和心血管死亡率。高血压心脏病合并左室射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)的部分患者存在心率贮备的降低(心脏变时功能不全，运动时心率不能相应增加)，β受体阻滞剂的使用宜相对谨慎，不宜将心率降得过低。


　　7.2 高血压合并心房颤动 高血压心脏病合并慢 性心房颤动遵循相应指南治疗，建议将快速心房颤 动的心室率控制于<110次/分。对心房颤动的老年患者，应警惕是否存在窦性心动过缓合并阵发性心房颤动，即病态窦房结综合征的潜在风险。


　　7.3 高血压合并冠心病 建议将急性冠状动脉综合征(心肌梗死和不稳定型心绞痛)患者静息窦性心率维持在50～60次/分。慢性稳定性冠心 病患者静息心率控制于55～60次/分。推荐使用无内在拟交感活性的高选择性β1受体阻滞剂，对不能耐受β受体阻滞剂的患者或存在β受体阻滞剂禁忌证的患者，可以选择非二氢吡啶类 CCB(无该类药物禁忌证时)。劳力性心绞痛患者经β受体阻滞剂或非二氢吡啶类 CCB 治疗后心率仍然无法控制时，可以考虑使用伊伐布雷定 .


　　7.4 高血压合并急性主动脉夹层 急性期尽快将收缩压控制于100～120mmHg，心率控制于 50～60次/分。治疗药物首β1受体阻滞剂， 联合应用乌拉地尔、硝普钠等血管扩张剂。对于不同类型的主动脉夹层应注意差异化和个体化治疗。


　　高血压相关疾病心率控制推荐建议表见表 4。


　　高血压患者心率管理流程见图 1。


　　8 临床建议


　　(1)所有高血压患者在血压测量的同时应测量诊室静息心率，测量前至少休息 5分钟，听诊和触摸脉搏计数心率时的测量时间不应短于30秒。


　　(2)在诊室测量心率>80次/分时，建议患者进行家庭静息心率测量，同时可给予动态心率监测，以除外白大衣效应。


　　(3)本共识专家组建议： 我国高血压患者心率 干预的切点定义为静息心率>80次/分，24小时动态心率>75次/分;对高血压合并冠心病及心力衰竭患者应按照相应指南将其心率控制到靶心率。


　　(4)对于确认高血压伴静息心率增快的患者， 应首先排查引起心率增快的基础疾病及其他因素，如：贫血、甲状腺功能亢进、焦虑等，如存在宜首先针对原发疾病和因素进行治疗。


　　(5)高血压伴心率增快者应进行非药物干预。 如：渐进性地增加体育锻炼，尤其是有氧运动;进行膳食干预，控制体重，戒烟戒酒，不宜大量饮用咖啡和浓茶。


　　(6)对高血压伴静息心率持续增快者以及高血压合并冠心病、心力衰竭、主动脉夹层及快速心房颤动(心室率增快)的患者，如经非药物治疗效果不佳，可选择兼有降压和控制心率作用的药物， 如β受体阻滞剂，不能耐受者可用非二氢吡啶类CCB。应注意药物的不良反应和禁忌证。


　　(7)优先推荐心脏高选择性长效β1受体阻滞 剂(比索洛尔、美托洛尔缓释片)，对肥胖、血糖增高和血脂异常患者推荐使用β和α受体阻滞剂(阿罗洛尔、卡维地洛)。


　　无心血管并发症(心力衰竭，冠心病)的高血压患者： 首先血压达标兼顾考虑心率管理，确定高血压和静息心率增快，应基于非同日3次测量血压和心率的结果。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据<高血压患者心率管理中国专家共识>(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中国医学前沿杂志(电子版)》2017年第8期.如欲全面详尽了解,请看全文)


　　2017.10.17