《青霉素皮肤试验专家共识》(2017)要点

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《青霉素皮肤试验专家共识》(2017)要点


　　青霉素类抗生素是一类具有重要临床价值且应用广泛的抗菌药物。临床对于应用该类药物的最大顾虑是其可能导致过敏性休克等严重过敏反应，因此《中华人民共和国药典用药须知》规定使用青霉素前必须进行皮肤试验(以下简称皮试)，阴性方可使用。此规定被国内各医疗机构和医生较为严格地遵照执行，但执行中对青霉素皮试的适应证、皮试方法和结果解读等仍存在较多分歧和错误做法。


　　一、青霉素过敏反应分类、机制及发生率


　　1. 药物过敏反应按照发生机制可分为： (1)Ⅰ型反应，由IgE介导的速发型过敏反应，主要引起过敏性休克、荨麻疹、喉头水肿和支气管哮喘等;(2)Ⅱ型过敏反应，细胞毒作用，主要引起溶血性贫血、粒细胞缺乏、血小板减少等;(3)Ⅲ型过敏反应，抗原-抗体复合物反应，主要导致血清病、药物热;(4)Ⅳ型过敏反应，迟发或细胞街道的过敏反应，主要引起接触性皮炎、大疱表皮剥脱松解症和间质性肾炎等。


　　2. 临床通常将青霉素过敏反应分为： (1)速发型过敏反应，由介导的过敏反应，包括荨麻疹，以及造成严重生命威胁的过敏性休克、喉头水肿和支气管哮喘等，多在1h内出现，少数可迟发至6h内发生;(2)迟发型过敏反应，包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应，通常发生于给药1h以后。


　　二、青霉素皮试适应证及其临床价值


　　《中华人民共和国药典临床用药须知》规定，患者在使用青霉素类抗生素前均需做青霉素皮肤试验。因此，无论成人或儿童，无论口服、静滴或肌注等不同给药途径，应用青霉素前均应进行皮试。停药72h以上，应重新皮试。


　　青霉素皮试是目前预测青霉素速发型过敏反应最为快捷、敏感和经济的方法。科学、规范的青霉素皮试对成人、儿童过敏性休克等速发型过敏反应有良好的预测作用，其阴性预测值可达97%～99%，即皮试阴性仅1%～3%可能发生速发型过敏反应，可有效降低患者发生过敏性休克等严重威胁生命的风险。此外，规范的青霉素皮试可排除部分虚假的“青霉素过敏”，增加患者使用青霉素类药物的机会，减少更加广谱、昂贵和更多附加损害的其他药物的使用。


　　三、青霉素皮试夜成分


　　文献报道，仅以青霉素G进行皮试，由于其含有降解产物，仍可预测90%～95%次要抗原决定簇所致的速发型过敏反应。


　　同时以组胺(浓度0.01g/L)为阳性对照和生理盐水为阴性对照，有助于甄别假阳性和假阴性。


　　四、目前我国推荐青霉素皮试方法和判断标准


　　鉴于《中华人民共和国药典临床用药须知》的法律地位，目前应参照其推荐配置青霉素皮试液、操作和进行结果判断。


　　1. 皮试液配置： 取青霉素钠盐或钾盐，以生理盐水配置成含有20万U/ml青霉素液(80万U/瓶，注入4ml生理盐水即成)—→取20万U/ml溶液0.1ml，加生理盐水1ml，成为2000U/ml溶液—→取2000U/ml溶液0.25ml，加生理盐水至1ml，即成含500U/ml的青霉素皮试液。


　　目前国内有成熟应用多年的青霉素皮试剂供应，每瓶含青霉素钠2500U。使用该品仅需一次稀释，可节约时间、减少工作量，且避免因多步稀释可能导致的剂量误差、污染乃至由此导致的假阳性、假阴性。


　　皮试液以现配现用为佳，如需保存宜4℃冷藏，但时间不应超过24h。


　　2. 皮试方法： 用75%乙醇消毒屈侧腕关节上方三横指(1岁以下儿童二横指)处皮肤，对乙醇敏感者改用生理盐水。抽取皮试液0.1ml(含青霉素50U)，作皮内注射成一皮丘(儿童注射0.02～0.03ml)。


　　3. 结果判断： 20min后观察，如局部出现红肿，直径>1cm(或比原皮丘增大超过3mm)或局部红晕为阳性。对可疑阳性者，应在另一前臂用生理盐水做对照试验。


　　国内亦有少数医疗机构尝试采用快速仪器试验法，以电脉冲将青霉素皮试液导入皮肤，此法具有无痛、便捷的优点，其临床价值有待更多观察。


　　五、皮试禁忌证及注意事项


　　1. 皮试禁用于： (1)近4周发生速发型过敏反应者;(2)过敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳，小剂量过敏原导致严重过敏反应病史等;(3)有皮肤划痕症，皮肤肥大细胞增多症，急慢性荨麻疹等皮肤疾病。


　　2. 青霉素皮试前注意事项： (1)皮试本身亦可能导致速发型过敏反应，应有抢救设备与药品准备。(2)应用抗组织胺药物可能影响皮试结果，皮试前应停用全身应用一代抗组织胺药(苯海拉明)至少72h，二代抗组织胺药(西替利嗪、氯雷他定)至少1周;停用鼻腔喷雾剂至少72h;(3)雷尼替丁等H2受体拮抗剂应停用至少48h;(4)β受体阻滞剂和ACEI等药物可能影响对速发型过敏反应救治，皮试前应停用至少24h，尤其在存在发生严重过敏反应可能时。


　　3. 皮试中发生过敏性休克等严重速发型过敏反应，应及时就地采取抢救措施： (1)迅速中止皮试操作;(2)及时建立静脉通道;(3)予以肌肉或皮下注射肾上腺素(1:1000肾上腺素，成人0.3～0.5ml;儿童0.01mg/kg体重，最大0.3ml，每隔15～20分钟可重复);(4)吸氧及糖皮质激素等其他药物治疗。


　　六、皮试结果意义


　　青霉素皮试阴性，表示发生过敏性休克等速发型过敏反应的风险较低，可接受青霉素类药物治疗，但仍有发生速发型过敏反应的风险，尤其是首次给药时。此外，青霉素皮试不能预测起泡性皮疹，以及溶血性贫血、间质性肾炎等Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应。应强调青霉素皮试不是保证患者安全的唯一措施，详细询问病史、给药期间密切观察患者不良反应以及备有抢救设备与药物、做好充分抢救准备同等重要。


　　青霉素皮试阳性，提示患者发生过敏性休克等速发型过敏反应的可能达50%(33%～100%，无阴性对照情况下假阳性率更高)，不宜使用青霉素类药物。但青霉素皮试仍有近半数为假阳性，且特异性IgE抗体可随时间衰减，发生速发型过敏反应者50%在5年内不再过敏，80%在10年内不再过敏，这些患者今后仍可重复青霉素皮试、评估能否应用青霉素类药物。既往青霉素皮试阳性患者，如无青霉素过敏反应的临床表现，在过敏史中应表述为“曾青霉素皮试阳性”，而不应表述为“青霉素过敏”


　　七、今后的研究与改进


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《青霉素皮肤试验专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中华医学杂志》2017年第40期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.10.26