《脑血管健康管理与脑卒中早期预防专家共识》(2017)要点

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《脑血管健康管理与脑卒中早期预防专家共识》(2017)要点


　　脑血管病是严重威胁中老年人健康及生命的主要疾病，我国脑血管病近年在全死因顺位中已上


　　升为第一位，1990至2013年，我国因脑卒中死亡导致生命年损失(YLLs)居首位的省从16个上升至27个。因此，加强一级预防降低脑卒中发病率，是减轻其疾病负担的基本策略。近年来我国脑卒中(急性脑血管病)的防治工作受到政府及相关部门的高度重视，提出了“关口前移”的预防策略，但我国的卒中一级预防工作仍然存在较大差距。认识脑血管健康的重要性，重视脑卒中预防的必要性，提高脑卒中风险评估与健康管理的可行性，将有力促进脑卒中的早期预防工作。随着健康体检工作的普及，健康管理已经成为多种慢性病预防的重要路径。就脑卒中而言，在从健康人、易患人群、高危人群发展到脑卒中患者的过程中，若能通过健康管理广泛开展早期预防工作，将会有力促进脑卒中危险因素群体暴露水平、发病风险和发病率的下降。因此，撰写“脑血管健康管理与脑卒中早期预防专家共识”，其主要目的是引导健康管理机构及相关医疗卫生机构开展脑卒中早期风险评估，促进脑卒中预防“关口前移”。


　　一、脑卒中的危险因素及其治疗与控制


　　(一)脑卒中危险因素的分类


　　1. 不可改变的危险因素：包括年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素等，这些因素通常被认为是无法控制或无法改变的危险因素。


　　2. 证据充分且可以控制的危险因素：包括高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动、其他心脏疾病、血脂异常、无症状颈动脉狭窄、不合理的饮食与营养、缺乏身体活动、肥胖等。


　　3. 证据不充分或潜在可控制的危险因素：包括偏头痛、代谢综合征、饮酒、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药、绝经后激素治疗、睡眠呼吸紊乱、高凝状态、药物滥用、脂蛋白(a)水平增高、炎症和感染等。


　　(二)脑卒中危险因素的治疗与控制


　　1. 高血压： 高血压是脑卒中最重要的危险因素，脑卒中的风险随着血压水平的升高而上升。高血压的治疗应包括改善生活方式和药物治疗，血压水平调整的目标值为<140/90 mmHg，降压药物应根据患者的特点和耐受性进行个体化治疗。提倡家庭自测血压来改善血压控制水平。


　　2. 吸烟： 吸烟不仅增加脑卒中的发病风险，同时也可能会增加其他危险因素的作用。最有效的预防方式是不吸烟和尽量减少被动吸烟。


　　3. 糖尿病： 糖尿病是脑卒中的独立危险因素，可使脑卒中的发病风险增加数倍，大约20%的糖尿病患者死于脑卒中。糖尿病患者的干预包括降低血糖、血压，调节血脂和抗血小板治疗。


　　4. 心房颤动： 心房颤动(房颤)是导致脑栓塞的主要原因，房颤患者缺血性卒中的发病风险增加4～5倍。与阿司匹林相比，华法林治疗能使脑卒中发病降低9%(95%CI：22%～52%)。新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等。现有的分析表明，新型口服抗凝剂是有效的，特别是对高危的心源性栓塞或者有出血倾向的患者。房颤患者应根据卒中的风险评估确定是否需要抗凝以及选用华法林或者新型口服抗凝剂进行治疗。


　　5. 其他心脏疾病： 除房颤外，增加脑卒中风险的其他心脏疾病包括急性心肌梗死、心肌病、瓣膜性心脏病、卵圆孔未闭和房间隔瘤、心脏肿瘤和大动脉粥样硬化等。上述心脏病患者应在积极治疗和控制原发病的同时，根据患者的临床情况确定是否需要抗凝治疗。


　　6. 血脂异常： 血脂异常是动脉粥样硬化和脑卒中的重要危险因素之一，但血脂水平与脑卒中的关系比较复杂。 他汀类药物治疗能够降低动脉粥样硬化或高危患者的脑卒中风险，目前他汀类被广泛应用于血脂水平的调控。


　　7. 无症状颈动脉狭窄： 无症状颈动脉狭窄患者脑卒中的发病风险明显升高。国内外脑卒中一级预防指南对于无症状颈动脉狭窄的患者均有明确的建议： (1)推荐无症状颈动脉狭窄患者每日服用阿司匹林和他汀类药物，筛查其他可治疗的脑卒中风险因素，进行合理的治疗并改变生活方式。(2)脑卒中高危患者(狭窄>70%)在有条件的医院(围手术期脑卒中和死亡发生率<3%的医院)可以考虑行颈动脉内膜切除术(CEA)。行CEA的患者，如无禁忌证，围手术期与手术后均建议服用阿司匹林。(3)对慎重选择的无症状颈动脉狭窄患者(狭窄>70%)，在有条件的医院也可以考虑行预防性血管内支架成形术(CAS)，但 CAS与单纯药物治疗相比有效性尚未得到充分证实。(4)对无症状颈动脉狭窄>50%的患者，建议在有条件的医院定期进行超声随访，评估疾病的进展。


　　8. 不合理饮食与营养： 饮食与脑卒中发病风险有关联，荟萃分析发现水果与蔬菜的摄入与脑卒中发病风险呈显著的负相关。大多数流行病学研究和随机对照试验表明，低钠和摄入较多的水果和蔬菜，有可能降低脑卒中的发病风险。


　　9. 缺乏身体活动： 虽然身体活动的总量或强度与脑卒中之间的关系仍然不确定，而且可能存在性别差异，但适量身体活动与脑卒中发病率下降之间的联系已经明确。


　　10. 肥胖： 超重或肥胖可增加脑卒中事件的风险，尤其是增加缺血性脑卒中事件发病风险已经明确。对于超重或肥胖的个体，建议减重以降低血压及脑卒中风险。


　　11. 高同型半胱氨酸血症： 高同型半胱氨酸血症增加脑卒中的发病风险，但目前关于复合 B族维生素治疗是否能够降低高同型半胱氨酸血症患者脑卒中风险的研究结果并不一致。


　　12. 其他因素： 尚未被充分证实或有可能控制的脑卒中危险因素包括偏头痛、代谢综合征、饮酒、口服避孕药、绝经后激素治疗、睡眠呼吸紊乱、高凝状态、药物滥用、脂蛋白(a)水平增高、炎症和感染等。治疗与控制这些危险因素是否能够降低脑卒中的发病风险，现有的研究证据还不够充分，但纠正与控制上述疾病状态无疑会有益于身心健康 。


　　共识要点


　　(1)健康的生活方式可以降低脑卒中危险因素;适量身体活动、合理膳食、戒烟限酒、保持心理平衡是维护脑血管健康，减少脑卒中发病风险的重要措施。


　　(2)高血压是脑卒中最重要的危险因素，及早发现高血压、坚持合理治疗、实现降压达标至关重要。糖尿病、房颤及其他心脏病、无症状颈动脉狭窄、血脂异常、肥胖等均是明确可改变的脑卒中危险因素，也应早发现、早治疗、早控制。


　　(3)积极发现和治疗高同型半胱酸血症、偏头痛、睡眠呼吸紊乱、高尿酸血症、代谢综合征、药物滥用、高凝状态、炎症和感染等危险因素有可能降低脑卒中的发病风险。


　　二、脑卒中风险评估与高危人群筛查


　　风险评估已经成为脑卒中一级预防的重要内容和手段。脑卒中风险评估是从目标人群中筛查出脑卒中高危个体的过程，其作用在于：①提前识别人群中可从治疗性干预中获益的高危个体和只需进行单个危险因素治疗与控制的个体;②根据风险评估结果指导一级预防用药;③提高被评估者对脑卒中的风险意识，自觉采取预防措施。


　　1. 弗莱明翰脑卒中风险预测量表(FSP)：


　　2. 心脑血管病风险计算器(CV risk calculator)：


　　3. 脑血管功能积分：


　　4. 脑卒中风险测量计(Stroke Riskometer)：


　　5. 国内外其他心脑血管病风险评估工具：


　　6. 脑血管病相关的常规体检项目：


　　7. 脑血管临床评估：


　　共识要点


　　(1)风险评估已经成为脑卒中一级预防的重要手段。有脑卒中危险因素的个体均应进行脑卒


　　中风险评估，其中主要目标人群为年龄≥40岁;特殊个体如：吸烟、有家族史者，应尽早进行风险评估。


　　(2)常用的风险评估工具包括：改良 FSP、心血管病发病风险计算器、脑血管功能积分以


　　及脑卒中风险测量计。国外的脑卒中风险评估工具应用于国人脑卒中风险评估最好先进行适用性调整。


　　(3)脑卒中高危个体可根据临床需要选用MRA、CTA、颈动脉超声、经颅多普勒等，必要时做数字减影血管造影等其他检查项目对脑血管进行进一步评估。


　　三、脑血管健康管理


　　脑血管健康管理是指通过健康管理，维护脑血管健康的过程。脑血管健康管理的主要内容是在


　　以中老年人群为主的目标人群中，进行生活方式干预、危险因素的治疗与控制，同时针对有危险因素的个体进行脑卒中风险评估，筛查出脑卒中高危人群，进行治疗性干预和持续的脑血管健康管理。


　　(一)生活方式干预


　　生活方式干预的主要内容包括合理膳食、戒烟限酒、适量运动、控制体重、心理平衡等 5个方面。


　　1. 合理膳食： 《中国居民膳食指南(2016)》提出了适用于2岁以上健康人群的 6条核心推荐。


　　(1)食物多样，谷类为主。


　　(2)吃动平衡，健康体重。


　　(3)多吃蔬果、奶类、大豆。


　　(4)适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉。


　　(5)少盐少油，控糖限酒。


　　(6)选择新鲜卫生的食物和适宜的烹调方式，保障饮食卫生。


　　2. 戒烟、限酒： 吸烟是心脑血管疾病的重要致病因素，原则上也是唯一能够完全控制的致病因素。 对吸烟者应判断其是否患有烟草依赖并对严重程度进行评估。烟草依赖者戒烟常需依靠专业化的戒烟干预。


　　3. 适量身体活动： 适量的身体活动有益于健康，降低心脑血管疾病的发病和死亡危险。中国脑血管病一级预防指南(2015)”推荐：(1)应选择适合自己的身体活动来降低脑卒中风险。中老年人和高血压患者进行身体活动前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制定运动方案。(2)健康成人每周应至少有 3～4次、每次至少持续 40 min中等或以上强度的有氧运动(如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等)。


　　4. 控制体重： 我国超重和肥胖人数逐年增加，尤其是青少年，因此控制超重和肥胖是我国心脑血管疾病一级预防的重要内容。 在超重或肥胖者中，应通过减轻体重降低血压、调整血脂，以减少脑卒中风险。


　　5. 心理平衡： 心血管疾病的一级预防中应重视心理问题的干预。常见的心理障碍包括：焦虑、抑郁、惊恐发作、躯体化障碍、疑病症以及睡眠障碍等。应重视对健康体检者心理障碍的筛查，注重对受检者的症状给予合理的解释，对焦虑和抑郁症状明显者应转诊至心理疾病专科门诊诊疗。


　　(二)危险因素治疗与控制


　　危险因素治疗与控制是脑血管健康管理的重要内容。对于有危险因素的人群，应针对所有可控


　　的危险因素进行积极的治疗与控制，针对潜在可控的危险因素选择适当的措施进行干预。通过对危


　　险因素的治疗与控制，降低脑卒中发病风险。与此同时，还应针对存在危险因素的人群进行风险评


　　估，筛查出脑卒中高危个体进行治疗性干预。


　　(三)高危个体治疗性干预


　　1. 抗血小板治疗： AHA/ASA 脑卒中一级预防指南、中国脑血管病一级预防指南均有明确的推荐如下：


　　(1)不推荐阿司匹林用于脑血管病低危人群的脑卒中一级预防。


　　(2)对于无其他明确脑血管病危险因素证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病(定义为踝臂指数≤0.99)的患者，不推荐阿司匹林用于脑卒中一级预防。


　　(3)在 10年心脑血管事件风险为6%～10%的个体中，可以使用阿司匹林进行脑血管病预防。对于10年心脑血管事件风险>10%的个体，强调使用阿司匹林预防脑血管病，其获益远超过风险。


　　(4)可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者(肾小球滤过率<45ml·min-1·1.73m-2)发生首次脑卒中的预防。但这一建议并不适用于严重肾病患者(4或5期，肾小球滤过率<30 ml·min-1·1.73m-2)。


　　2. 他汀类药物治疗： 2013年“ACC/AHA 胆固醇治疗降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南”、2013“他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识”、“中国成人血脂异常防治指南( 2016 )”有关缺血性卒中一级预防和他汀类药物应用的要点如下：


　　(1)缺血性脑卒中/TIA 的一级预防，应在生活方式改变的基础上，参考 NCEP ATP Ⅲ原则，针对不同危险水平所对应的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标值，个体化地分层启动他汀治疗。


　　(2)为了调脂达标，临床上应首选他汀类药物进行治疗。他汀类药物在血脂异常药物治疗中的基石地位得到肯定，且长期服用是安全的(但应定期检测肝脏氨基转移酶、肌磷酸激酶)。


　　(3)调脂设定目标：极高危者 LDL-C 应<1.8mmol/L ，高危者 LDL-C应<2.6mmol/L，中危和低危者 LDL-C 应<3.4 mmol/L。LDL-C 基线值较高且不能达标者，LDL-C应至少比基线值降低50%;LDL-C基线值在目标值以内的极高危者，LDL-C 应至少降低30%。


　　3. 中成药： 由于中成药防治脑卒中和心血管疾病的临床研究证据不够充分，目前多数研究


　　尚难以得出明确有效的结论，尤其是一级预防随机对照试验评价的结果更少。


　　(四)脑血管健康管理操作规范


　　1. 建立健康管理档案： 内容包括基本信息、风险评估结果、干预管理措施、随访与复查记录、脑卒中发病监测等信息。


　　2. 干预管理


　　(1)生活方式干预管理：


　　(2)危险因素干预管理：


　　(3)药物治疗性干预的管理：


　　3. 随访与复查


　　(1)干预措施和随访：


　　(2)脑卒中风险动态评估：


　　(3)随访监测脑卒中发病：


　　共识要点


　　(1)脑血管健康管理的主要目的是降低目标人群脑卒中及各种相关慢性疾病的发病风险，减


　　少高危个体发生脑卒中事件。


　　(2)脑卒中早期预防的主要措施是从人群中筛查出脑卒中高危个体，建立健康档案，在生活方式和危险因素干预的基础上针对高危个体进行治疗性干预、持续追踪随访、定期复查评估。


　　(3)对脑卒中高危个体的治疗性干预可选择抗血小板类药物、他汀类药物和经过大样本人群研究验证有效的中成药等，必要时由专科医师行CEA/CAS治疗。 脑卒中是现阶段严重影响我国居民健康的疾病，而健康管理是开展脑卒中一级预防的重要路径之一。目前，我国已经把人民健康放在优先发展的战略地位，努力全方位全周期保障人民健康。随着我国健康管理事业的蓬勃发展和人民健康水平的不断提高，脑血管健康管理及相关医疗卫生服务的需求也将不断增长。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《脑血管健康管理与脑卒中早期预防专家共识 》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中华健康管理学杂志 》2017年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.11.1