《肿瘤患者营养支持指南》(2017)要点

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《肿瘤患者营养支持指南》(2017)要点


　　肿瘤患者营养不良的发生率相当高，营养不良不仅影响肿瘤治疗的临床决策，还会增加并发症发生率和病死率，降低患者的生活质量，影响患者的临床结局。 肿瘤患者的营养支持已成为肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。 合理、有效地提供营养支持对改善肿瘤患者的预后及生活质量具有积极作用。


　　指南制定方法学


　　相关名词定义


　　肿瘤患者： 诊断为恶性肿瘤，正在或等待接受根治、对症或姑息治疗的患者。


　　肿瘤幸存者： 曾患恶性肿瘤但已治愈的患者。


　　癌性恶病质： 由多种因素导致的肿瘤患者机体骨骼肌进行性丢失，伴或不伴脂肪含量的下降，这种丢失往往不能通过传统的营养支持得到完全纠正，并且可以进一步导致多器官功能


　　障碍的临床综合征。


　　营养不良： 能量、蛋白质和(或)其他营养素缺乏、过剩或失衡导致对人体的形态(体形、体格大小和机体组成)、机体功能和临床结局产生可以观察到的不良影响的一种状态。


　　营养不足： 由于能量或蛋白质等营养物质摄入不足或吸收障碍，造成特异性营养素缺乏或失衡，或由于疾病、创伤、感染等应激反应，导致营养物质消耗增加，从而产生的营养素缺乏。


　　营养风险： 是指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者不利临床结局的风险。


　　营养筛查： 医务人员利用快速、简便的方法了解患者营养状况，决定是否需要制定营养支持计划。


　　营养评定： 营养专业人员对患者的营养、代谢状况及机体功能等进行全面检查和评估，考虑适应证和可能的不良反应，以制定营养支持计划。


　　营养支持： 又称“营养支持疗法”，是指经肠内或肠外途


　　径为患者提供适宜的营养底物，其目的是使人体获得足够营养素以保持新陈代谢正常进行，抵抗疾病侵袭进而改善患者的临床结局，使其受益。 营养支持的含义包括补充、支持和治疗三部分，提供的方式包括肠外营养和肠内营养两种途径。


　　肠外营养(PN)： 经静脉途径为无法经消化道摄取或经消化道摄取营养物质不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质及微量元素等营养素，以促进合成代谢、抑制分解代谢，维持机体组织、器官


　　的结构和功能。


　　肠内营养(EN)： 经消化道提供营养素。 EN制剂按氮源分为整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根据给予方式分为口服和管饲。


　　补充性肠外营养： EN不足时，部分能量和蛋白质等营养素由PN进行补充的混合营养支持方式。


　　口服营养补充(ONS)： 是以增加口服营养摄入为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口服用。


　　药理营养： 添加ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3PUFA)、精氨酸、谷氨酰胺等一些具有特殊药理作用的营养物质，使营养支持的目的不仅是提供机体所需能量及蛋白质等营养素，还包括对机体发挥特殊的药理作用。


　　免疫营养： 添加ω-3PUFA、精氨酸、核苷酸等一些具有免疫调节作用的营养物质，使营养支持的目的不仅是提供机体所需能量及蛋白质等营养素，还包括调节机体的免疫功能。 免疫营养是药理营养的一种。


　　肿瘤患者营养不良及代谢变化


　　营养不良及机体消耗是肿瘤患者常见的致死因素，直接影响肿瘤的效果，增加并发症发生率，降低生存质量，甚至影响预后。


　　营养素摄入不足是肿瘤患者营养不良的主要原因，而厌食则是肿瘤患者营养素摄入不足的主要原因。


　　癌性恶病质的发病机制尚未完全明确。 癌性恶病质可分为恶病质前期、恶病质期与顽固性恶病质期。


　　肿瘤患者营养支持价值


　　肿瘤患者的营养支持已成为肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。 合理、有效地提供营养支持对大部分营养不良肿瘤患者具有积极意义。 营养支持的目的是给机体提供适当的营养底物，减轻代谢紊乱和骨骼肌消耗，改善机体生理及免疫功能，缓解疲劳、厌食等症状，降低促炎细胞因子水平，改善机体活力，降低治疗中断的风险，并帮助患者安全度过治疗阶段，减少或避免由治疗引起的副作用，改善症状，提高生存质量 。 营养支持的内容包括：饮食指导、改善摄食、ONS及人工营养支持。


　　推荐意见


　　一、肿瘤患者营养风险筛查及营养评定


　　问题： 肿瘤患者如何进行营养风险筛查及营养评定?


　　推荐1： 肿瘤患者一经确诊，即应进行营养风险筛查及营养评定，包括饮食调查、体重丢失


　　量、体检、人体测量及实验室检查。 营养风险筛查及营养评定在肿瘤患者治疗过程中应多次进行(证据级别：低;强烈推荐)。


　　推荐2a： 营养风险筛查2002(nrs-2002)可作为住院肿瘤患者营养风险筛查工具。 营养不良通用筛查工具(MUST)和营养不良筛查工具(MST)是常用的肿瘤患者营养风险筛查工具 (证据级别：中; 强烈推荐)。


　　推荐2b： 肿瘤患者常用的营养评定方法有体重变化、体重指数、主观综合评价法(SGA)、患者提供的主观综合评价法(PG-SGA)、简易营养评定(MNA)等(证据级别：中;强烈推荐)。


　　推荐2c： 骨骼肌含量是评价肿瘤患者营养不良及癌性恶病质的有效指标，与肿瘤患者生存时间和预后相关(证据级别：低;强烈推荐)。


　　证据及评价：


　　二、肿瘤患者对能量和营养底物的需求


　　问题： 如何确定肿瘤患者能量及蛋白质的目标需要量? 肿瘤患者营养底物如何选择?


　　推荐3： 肿瘤患者的能量目标需要量推荐按照间接测热法实际测量机体静息能量消耗值提供，


　　无条件测定时可按照25～30kcal提供(证据级别：中;强烈推荐)。


　　证据及评价：


　　推荐4： 肿瘤患者的蛋白质目标需要量为1.0～2.0g·kg-1·d(证据级别：中;强烈推荐)。


　　证据及评价：


　　推荐5： 提高肿瘤患者膳食和营养支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度(证据级


　　别：低;有条件推荐)。


　　证据及评价：


　　推荐6： 补充生理需要量的维生素及微量元素，避免机体维生素及微量元素缺乏(证据级别：低;强烈推荐)。


　　证据及评价：


　　三、肿瘤患者的营养支持方式及实施


　　问题： 肿瘤患者如何选择营养支持方式?


　　推荐7： 可经口进食肿瘤患者的营养支持应首选强化营养咨询;当强化营养咨询使经口进食改善但仍无法满足机体的营养需求时，则给予ONS(证据级别：中;强烈推荐)。


　　推荐8： 无法经口进食或ONS无法满足机体的营养需求时，应及时给予人工营养(证据级别：中;强烈推荐)。


　　推荐9： 肿瘤患者实施人工营养应首选EN;当EN无法实施或不能满足机体的营养需求或希望在短时间内改善患者营养状况时，则给予PN(证据级别：中;强烈推荐)。


　　证据及评价：


　　推荐10： 无法经口进食或ONS无法满足机体营养需求时，肿瘤患者EN首选经鼻胃管或鼻肠管喂养;如预计喂养时间>4周，建议使用胃或空肠造瘘置管(证据级别：低;有条件推荐)。


　　证据及评价：


　　推荐11： 长期或重度营养不良的肿瘤患者在实施人工喂养的初期，EN或PN应从小剂量开始缓慢增加，同时采取有效措施防止再喂养综合征(证据级别：低;强烈推荐)。


　　证据及评价：


　　推荐12： 病情稳定的肿瘤患者在有条件的情况下，可考虑实施家庭营养支持来满足机体的营养需求(证据级别：低;有条件推荐)。


　　证据及评价：


　　四、肿瘤患者的围手术期营养支持


　　问题： 哪些肿瘤患者围手术期需要营养支持?


　　推荐13： 中、重度营养不良肿瘤患者可从围手术期营养支持中获益(证据级别：中;强烈


　　推荐)。


　　推荐14： 预期围手术期无法经口进食或摄入的能量和蛋白质<60%目标需要量超过7d的肿瘤患者应接受营养支持(证据级别：中;强烈推荐)。


　　证据及评价：


　　问题： 肿瘤患者围手术期如何实施营养支持?


　　推荐15： 无论是行根治还是行姑息手术的肿瘤患者，均应按照加速康复外科( ERAS)原则和流程实施围手术期的营养支持(证据级别：高;强烈推荐)。


　　证据及评价：


　　推荐16： 围手术期接受营养支持的营养不良肿瘤患者，出院后应继续接受适当的营养支持(证据级别：中;强烈推荐)。


　　证据及评价：


　　推荐17： 含精氨酸、ω-3PUFA、谷氨酰胺、核苷酸等免疫调节成分的免疫增强型EN制剂对头颈部及上消化道肿瘤手术患者有益(证据级别：中;有条件推荐)。


　　证据及评价：


　　五、接受化疗的肿瘤患者的营养支持


　　问题： 化疗与营养状况之间的相互影响如何?


　　推荐18： 化疗可引起食欲缺乏、恶心、呕吐、黏膜炎、腹泻等一系列不良反应，导致患者


　　营养摄入障碍，引起营养不良(证据级别：中;强烈推荐)。


　　推荐19： 患者的营养状况会影响化疗药物的分布、代谢，营养不良将增加化疗相关不良反应发生率，并影响肿瘤对化疗的反应(证据级别：中;强烈推荐)。


　　证据及评价：


　　问题：接受化疗的肿瘤患者是否需要营养支持?


　　推荐20： 化疗期间应保证机体充足的营养供应，对于治疗前已存在营养不良或营养风险的患者，以及治疗期间出现严重不良反应、无法正常进食或进食量明显减少的患者应及时给予营养支持(证据级别：中;强烈推荐)。


　　推荐21： 接受高剂量化疗、造血干细胞及外周干细胞移植 (HSCT) 的患者需保证充分的营养摄入，经口摄入不足的患者应进行积极的人工营养支持(证据级别：极低;强烈推荐)。


　　证据及评价：


　　问题： 接受化疗的肿瘤患者如何选择合理的营养支持方式?


　　推荐22： 吞咽及胃肠道功能正常的患者建议选择ONS，进食障碍但胃肠道功能正常或可


　　耐受的患者建议选择管饲;肠道功能障碍、EN无法施行或无法提供能量与蛋白质目标需要量时应选择补充性PN或PN(证据级别：低;强烈推荐)。


　　证据及评价：


　　六、接受放疗的肿瘤患者的营养支持


　　问题： 哪些接受放疗的肿瘤患者需要营养支持?


　　推荐23： 营养状况良好的放疗患者不推荐常规接受营养支持。 存在营养不良或营养风险的肿瘤患者在接受放疗时需要进行营养支持(证据级别：中;强烈推荐)。


　　推荐24： 放疗期间出现严重不良反应、无法正常进食或进食量明显减少的患者应及时给予


　　充足的营养摄入，以避免营养状态恶化和放疗中断(证据级别：中;强烈推荐)。


　　证据及评价：


　　问题： 接受放疗的肿瘤患者如何进行合理的营养干预?


　　推荐25： 放疗期间需要通过个体化的营养咨询确保充足的营养摄入，以避免营养状态恶


　　化和放疗中断(证据级别：中;强烈推荐)。


　　推荐26： ONS是放疗患者EN的首选方式，对放疗引起的重度黏膜炎或头颈喉部肿瘤


　　伴吞咽困难的患者或能量、蛋白质摄入不足的患者建议早期行管饲营养支持(证据级别：低;强烈


　　推荐)。


　　推荐27： 出现严重放射性肠炎和营养吸收不良，EN无法实施或满足机体需求时应及时行


　　PN(证据级别：中;强烈推荐)。


　　证据及评价：


　　七、晚期肿瘤患者的营养支持


　　问题： 晚期肿瘤患者是否需要营养支持? 如何实施?


　　推荐28： 晚期肿瘤患者是否需要营养支持应综合考虑肿瘤预后、患者预期生存时间和生活


　　质量、营养支持的潜在效果及患者和家属的意愿(证据级别：低;有条件推荐)。


　　证据及评价：


　　八、药物和药理营养素的作用


　　问题： 是否应用药物治疗肿瘤患者的厌食和早饱?


　　推荐29： 可短时间应用糖皮质激素或孕激素改善肿瘤患者的厌食，可应用促胃肠动力药物改善肿瘤患者的早饱，但必须考虑可能的不良反应(证据级别：中;有条件推荐)。


　　证据及评价：


　　问题： 肿瘤患者营养支持是否需要添加特殊药理营养素?


　　推荐30： 没有足够证据支持肿瘤患者在放化疗期间可通过补充谷氨酰胺获益，暂不推荐常


　　规应用谷氨酰胺，也不推荐高剂量化疗及HSCT患者接受谷氨酰胺治疗(证据级别：低;有条件推荐)。


　　推荐31： 化疗期间是否补充抗氧化剂需权衡其对正常组织及肿瘤的影响，其效果受肿瘤类型、化疗药物种类、抗氧化剂种类等因素影响，需慎重选择(证据级别：低;有条件推荐)。


　　推荐32a： 不推荐常规补充ω-3PUFA(证据级别：中;有条件推荐)。


　　推荐32b： 伴有营养不良或营养风险的进展期肿瘤患者，放化疗期间补充ω-3PUFA能减少体重丢失、保持瘦体重、改善机体的营养状态 (证据级别：低;有条件推荐)。


　　推荐32c： 围手术期需要 PN 的肿瘤患者，可通过添加ω-3PUFA改善术后短期结局(证据级别：中;有条件推荐)。


　　推荐33： 放疗患者可从富含ω-3PUFA、谷氨酰胺的高蛋白、高脂肪和低碳水化合物 EN 制剂中获益(证据级别：低;有条件推荐)。


　　证据及评价：


　　总结与展望


　　综上所述，营养支持已在肿瘤患者中得到广泛应用，并取得了明显的成绩。 肿瘤患者的营养支持已成为肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。 为了进一步合理、有效地给肿瘤患者提供营养支持，规范临床路径，本指南首先系统阐述了肿瘤患者的机体 代谢特点及营养需求，然后针对肿瘤临床营养实践中的常见问题进行提问，并进行相关推荐和论述。希望本指南的发布能够为我国肿瘤患者的营养支持提供理论指导，为提高我国临床营养及肿瘤的综合诊治水平、加强多学科合作贡献力量。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《肿瘤患者营养支持指南》(2017)编写]


　　(本指南刊登于《中华外科杂志》2017年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.11.17