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《他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家共识》(2013)要点
1 胆固醇与卒中的流行病学
卒中已经成为我国人口死亡和致残的第一位原因,最新报道2010年中国年卒中死亡人数高达170万。卒中相关的死亡约占人口总死亡人数的20%。 他汀类药物作为降低胆固醇的一线药物,在中国缺血性卒中患者中的应用严重不足,他汀类药物安全规范的使用亟待提高。
2 他汀类药物与缺血性卒中的一级预防
降低胆固醇是缺血性卒中一级预防的重要措施之一。降低胆固醇的方法除了生活方式改变外,目前认为药物治疗是最主要的治疗手段。
共识1 缺血性卒中/TIA的一级预防,应在生活方式改变的基础上,参考NCEP ATP Ⅲ原则,针对不同危险水平所对应的LDL-C目标值,个体化地分层启动他汀治疗(Ⅰ类推荐,A级证据)。
共识2 具有高危特征的颅内、颅外动脉硬化患者推荐强化他汀治疗以预防首发卒中风险,建议将LDL-C目标值控制<2.6 mmol/L(Ⅰ类推荐,B级证据);对于极高危患者建议将LDL-C目标值控制<1.8 mmol/L(Ⅱ类推荐,B级证据)。
共识3 LDL-C水平<3.4 mmol/L,男性≥50岁,女性≥60岁,无心脑血管病史或冠状动脉粥样硬化性心脏病等危症但具有至少一种危险因素且hsCRP≥2.0 mg/L人群,长期的他汀治疗,可以减少卒中风险及死亡(Ⅱ类推荐,B级证据)。
3 他汀类药物与缺血性卒中/TIA急性期治疗
共识4 在服用他汀类药物的过程中发生的缺血性卒中/TIA患者,卒中发生后应继续服用他汀治疗(Ⅱ类推荐,B级证据);卒中发生前未服用他汀的患者,卒中发生后建议早期启动他汀治疗(Ⅱ类推荐,C级证据)。
4 他汀类药物与缺血性卒中/TIA的二级预防
共识5 对于非心源性缺血性卒中/TIA患者,长期使用他汀类药物可以预防缺血性卒中/TIA的复发(Ⅰ类推荐,B级证据)。
共识6 对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA,如果LDL-C水平≥2.6 mmol/L,建议使用他汀治疗以减少卒中复发风险,将LDL-C降至<2.6 mmol/L以下(Ⅰ类推荐,B级证据)。为达到最佳疗效,合适的靶目标值为LDL-C下降≥50%或LDL-C水平<1.8 mmol/L(Ⅱ类推荐,B级证据)。
共识7 服用他汀类药物达到最大治疗剂量LDL-C仍无法达标的患者和(或)服用他汀类药物有禁忌时,可以考虑联合或换用胆固醇吸收抑制剂或其他类降脂药物(Ⅱ类推荐,C级证据)。
5 他汀类药物的安全性
5.1 他汀类药物与脑出血
为慎重起见,2008年旧版《共识》推荐对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益,建议谨慎使用他汀类药物。总体人群的颅内出血风险;多变量回归模型显示,基线存在出血性卒中、口服抗凝药及抗血小板药物是颅内出血的强预测因子。
5.2 他汀类药物与新发糖尿病
多年积累的大量证据表明,糖尿病患者是他汀治疗的主要获益人群之一,无论是伴或不伴其他危险因素的糖尿病人群,均是他汀类药物治疗的适宜人群。国内外新近的权威指南一致性推荐,积极使用他汀降低LDL-C是糖尿病患者调脂治疗的首要目标。
5.3 他汀类药物的肝脏安全性
现有的证据支持长期使用他汀类药物对绝大多数患者的肝脏是安全的。 考虑到中国与西方国家不同的文化背景及国情,建议在长期的他汀类药物治疗过程中,根据患者临床实际情况进行合理监测肝酶指标。
5.4 他汀类药物的肌肉安全性
常规剂量内使用各类他汀类药物在推荐剂量情况下并无增加肌毒性的明确证据。
5.5 老年人使用他汀类药物
2010年《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》指出:年龄不应成为高龄老年人(>80岁)使用他汀类药物的障碍,应根据高龄老年人的心(脑)血管疾病的危险分层,结合年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并用药等情况,充分权衡调脂治疗的利弊,积极、稳妥地选择他汀类药物。
共识8 长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。他汀类药物用于卒中一级预防人群中不增加脑出血的风险(Ⅰ类推荐,A级证据),针对卒中二级预防人群中有脑出血病史及脑出血高风险人群应权衡风险和获益合理使用(Ⅱ类推荐,B级证据)。
共识9 长期服用他汀类药物期间,应结合患者的临床表现监测可能的不良反应;多种药物联合使用时,应注意药物配伍的安全性;如果监测指标持续异常并排除其他影响因素,或出现指标异常相应的临床表现,应及时减药或停药观察(参考:肝酶超过3倍正常上限,肌酶超过5倍正常上限,停药观察)。老年人或合并严重脏器功能不全的患者,初始剂量不宜过大,并加强监测(Ⅱ类推荐,B级证据)。
[本资料由朱明恕主任医师根据《他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家共识》(2007)编写]
(本共识刊登于《中国卒中杂志 》2013年第7期。如欲全面详尽了解,请看全文)
2017.11.6
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