《中国脑小血管病诊治专家共识》(2015)要点

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《中国脑小血管病诊治专家共识》(2015)要点


　　脑小血管病是临床常见的脑部血管疾病，隐匿起病、缓慢发展、部分可急性发作。临床表现复杂，诊断比较困难，容易造成诊断和治疗上的混乱。近年来，随着神经影像学的快速发展，人们对脑小血管病临床、诊断和治疗等方面的认识有了显著提高，脑小血管病的诊断率也明显增加。


　　脑小血管病定义


　　脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死。


　　脑小血管病病因


　　按照脑小血管病的病因可将其分为6大类： ①小动脉硬化也称为年龄和血管危险因素相关性小血管病，其最常见的危险因素是年龄、糖尿病以及高血压，其中，高血压的相关性最为明显; ②散发性或遗传性脑淀粉样血管病; ③其他遗传性小血管病; ④炎性或免疫介导性小血管病; ⑤静脉胶原化疾病; ⑥其他脑小血管病。


　　值得注意的是，大血管动脉粥样硬化造成的颈部脑血管和颅内大的血管狭窄也可以合并年龄相关或高血压相关的脑小血管病一圳。本文主要阐述第一和第二类脑小血管病，其他类型的脑小血管病可参照相关的指南或共识建议。


　　流行病学资料


　　在我国，脑小血管病变所引起的腔隙性梗死占缺血性脑卒中的25%～50%，而脑出血占所有类型脑卒中的25%，显著高于西方国家。


　　发病机制


　　脑小血管病可以累及小动脉、毛细血管以及小静脉，以穿通动脉受累最为常见。


　　严重的小血管病变会导致血管壁损伤、微小动脉瘤形成或者淀粉样物质沉淀，局部发生炎性改变、血管壁破坏、血浆成分渗出，表现为显微镜下微出血，病灶大小为0.5～5.0mm，常为多发，不伴有临床症状。


　　脑的小血管病进一步发展可破坏血脑屏障，造成局部炎性反应，血管自动调节功能丧失，脑血流量下降，导致严重性局部缺血，灰白质完全坏死，临床表现出腔隙性脑梗死症状。


　　微梗死在大体解剖中不能被肉眼看见。


　　脑小血管病急性发作的另一类型是小血管破裂，引起脑出血。


　　脑小血管病引起的腔隙梗死、脑出血、白质病变、微出血和微梗死可以共存在同一个体内。


　　脑小血管病临床表现


　　脑小血管病急性发作表现为腔隙性脑梗死或者脑实质出血。同时，患者的缺血性脑卒中复发风险增加，脑出血血肿容易扩大。


　　慢性脑小血管病变主要依靠神经影像学来进行诊断，突出表现为脑白质病变或者脑微出血。


　　脑小血管病影像学检查


　　一、磁共振成像( MRI)


　　MRI是目前检测脑小血管病最重要的工具。MRI的标志性改变为新发小的皮质下梗死、腔隙、白质高信号、血管周围间隙以及微出血。此外，脑萎缩也被认为与脑小血管病有关。


　　(一)新发小的皮质下梗死


　　(二)可能为血管起源的腔隙


　　(三)可能为血管起源的白质高信号


　　(四)血管周围间隙


　　(五)脑微出血


　　(六)脑萎缩


　　(七)脑微梗死


　　(八)脑灌注和氧代谢率变化


　　二、头颅CT


　　脑出血在头颅CT中表现为高密度影，具有非常高的特异度和敏感度，但是小的出血也容易被漏诊。头颅CT可以发现发病12 h以上的急性腔隙性梗死，显示脑白质病变，但是其敏感度、显示病变范围和实际病变范围的一致性均不理想，不能显示微血，头颅CT血管成像不能显示脑小血管。因此，除了脑出血，不推荐使用常规CT检查脑小血管疾病。


　　三、彩色眼底照相


　　应用直接检眼镜或彩色眼底照相的方法评估视网膜动脉的管径和动脉分叉夹角，帮助了解脑小血管硬化的病变情况。对于脑小血管病患者进行常规的视网膜动脉评价具有重要意义。


　　脑小血管病诊断推荐意见：


　　脑小血管病的临床表现缺乏特异性，诊断主要依靠影像学检查。


　　①脑小血管病可发生于不同年龄人群，其中以老年人高血压及淀粉样血管病相关的小血管病最为多见。


　　②老年人出现渐进性行走困难、吞咽困难、二便失禁或者认知功能下降，应该考虑可能为脑小血管病。


　　③大部分腔隙性脑梗死和脑出血可由脑小血管病引起。


　　④目前临床上没有直接显示脑小血管病的检查方法。头颅MRI是检查脑小血管病最重要的手段。推荐常规检查序列包括T1、T2、T2*GRE、T2-FLAIR 和DWI。这种序列组合可以满足诊断脑小血管病变引起的腔隙性脑梗死、脑出血、脑微出血和白质病变的需要。增加SWI可以更加敏感地反映脑微出血信息。


　　⑤脑小血管病在MRI影像学上的表现主要有：新发小的皮质下梗死、可能血管起源的腔隙、可能血管起源的白质高信号、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩。


　　⑥描述脑小血管病变时应该注意其分布和数量。脑微出血和脑白质病变可以记录其分布如脑叶、脑深部灰质区或者幕下等区域。高血压脑出血多分布于丘脑、壳核、脑桥和小脑半球;而淀粉样血管病则多分布于脑叶和小脑半球。


　　⑦头颅CT 在脑出血即刻显示为高密度，对脑出血的诊断有很高的特异度和敏感度，但对腔隙性脑梗死和脑自质病变诊断不敏感，不能显示脑的微出血和微梗死。 ⑧对于脑小血管病患者，应当常规借助彩色眼底照相等手段对眼底视网膜小血管情况进行评估与记录。⑨动脉硬化性大血管病常合并脑小血管病。


　　血压和脑血流自动调节检查


　　一、血压


　　二、血压变异性


　　在控制收缩压和舒张压的同时，需要注意控制访视间的血压变异，血压变异性增大是脑微出血发展的独立危险因素。


　　三、脑血管运动反应性评价


　　脑血管运动反应性评价可以依靠呼吸抑制试验，即患者取平卧位，双侧经颅多普勒超声(TCD)颞窗监测大脑中动脉(MCA)血流速度。连续观测这一系列动态过程(下肢束带减 压法、Valsalva运动法、直立倾斜试验等)中脑血流速度的变化，进而评价脑血流动态调节的功能。其中，直立倾斜试验是目前国内外最常用的方法之一。


　　血压和脑血流自动调节检查推荐意见：


　　①脑小血管病变增加了脑血管床的阻力，导致脑血流自动调节功能下调，进而减少了脑组织的灌注。脑组织对过高血压和过低血压的变化适应能力显著下降，应该密切关注并经常监测患者的血压。


　　②每次访视患者时都应该进行肘动脉血压测量，控制收缩压和舒张压是控制脑小血管病发病和进展的关键因素。


　　③访视问收缩压或舒张压变异性过大，是脑微出血发展的独立危险因素。


　　④有必要检查患者的24 h动态血压。有条件的医院最好能够同时检测患者在直立倾斜过程中的血压变化。过高或过低的血压变化都会加重脑小血管病的临床症状，如头晕、行走不稳或者血管性认知功能下降，甚至可导致脑出血或腔隙性脑梗死的发生。


　　脑小血管病的治疗


　　一、对因治疗


　　对于年龄和血管危险因素相关性小血管病需要控制血管危险因素并进行抗动脉硬化治疗。脑小血管炎可见于原发中枢神经系统血管炎或继发于系统性血管炎，其治疗方案可参考相关指南。遗传性脑小血管病中，只有Fabry病具有特异的对因治疗方案，α-半乳糖苷酶替代疗法已被证实有效。


　　二、控制血压


　　对于年龄和血管危险因素相关性小血管病，无论是一级预防还是二级预防，高血压都是最重要的、可控的危险因素，控制血压可预防脑梗死或脑出血的发生。对新发皮质下小卒中的患者，可以考虑更为积极的降压方案，将收缩压降至130mmHg以下。


　　除了要求常规的降压达标以外，建议选用减少血压变异性的药物，如长效钙拮抗剂(CCB)和肾素血管紧张素系统(RAS)阻断剂。


　　脑小血管病变可引起脑血流自动调节障碍，过度降低血压或者在治疗其他疾病时引起血压降低，会加重患者的临床症状，最常见的症状是与直立体位相关的头晕、行走不稳加重等。一旦纠正过低血压可以明显减轻症状。


　　三、抗血小板药物


　　目前尚缺乏相应的研究资料支持缺血性脑小血管病的一级预防中抗血小板药物的有效性，临床上参照心脑血管病的整体风险评估来决定选用。对于症状性新发皮质下小梗死灶的二级预防仍然需要选用抗血小板药物，可以选用的药物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。很多症状性皮质下小梗死的患者可能同时合并多发腔隙、白质高信号、微出血，这时出血风险会增加，对于这部分患者如果需要应用抗血小板治疗，西洛他唑可能是更好的选择。


　　对于脑出血风险高的患者，如收缩压>180 mmHg，微出血灶数目≧5个，应该慎用此类药物。淀粉样小血管病常与脑白质病变、腔隙性脑梗死、微出血以及脑出血共存。脑出血很容易复发，选择抗血小板药物时应该格外谨慎。


　　高血压性脑出血后，如果需要使用抗血小板药物，必然会增加脑出血的概率。但是若出血半年后应用，脑出血的风险会明显降低。


　　四、抗凝治疗


　　为预防心房颤动引发脑卒中而使用的抗凝治疗，包括华法林、达比加群和利伐沙班等，都会增加脑出血的风险。若同时合并脑小血管病，特别是伴有脑微出血的患者，应用抗凝治疗后，脑出血的风险可增加7～10倍，绝对风险约为1%。


　　五、他汀类调脂药物


　　至今没有针对小血管病是否应使用他汀类药物的临床研究。使用他汀类药物是否会增加脑出血风险至今也没有定论。穿支动脉起始部微粥瘤也可表现为小动脉病变，临床较难鉴别，使用他汀类药物对此类患者可能有效。


　　推荐意见：


　　①控制血压是预防年龄相关的脑小血管病发生和发展最有效的方法。将收缩压控制在130mmHg以下，可能会获得更好的效果。但是，部分脑小血管病与大动脉粥样硬化造成的血管狭窄可同时存在，对此类患者降压程度相对要小，速度要慢。


　　②24h和随诊间血压变异性对脑小血管病的发展有重要作用，使用减少血压变异性的抗高血压药物可能更为有效。CCB和RAS阻断剂在稳定血压变异性上更为有效。


　　③目前没有足够证据证实抗血小板药物在治疗脑小血管病与动脉粥样硬化大血管病之间的疗效存在显著差异，因此，在预防和治疗脑小血管病时，建议使用抗血小板药物。但是需要注意的是，脑小血管病具有易患脑梗死和脑出血的双向性，在使用抗血小板药物前，应该进行脑出血的风险评估。血压控制不好、血压变异性大、严重脑白质病变以及脑微出血数量多的患者应当慎用。


　　④淀粉样血管病引发的脑出血复发率较高，需更严格控制血压，减少情绪剧烈波动，尽量避免使用抗血小板药物或抗凝治疗药物。


　　但是需要注意的是，脑小血管病具有易患脑梗死和脑出血的双向性，在使用抗血小板药物前，应该进行脑出血的风险评估。血压控制不好、血压变异性大、严重脑白质病变以及脑微出血数量多的患者应当慎用。淀粉样血管病引发的脑出血复发率较高，需更严格控制血压，减少情绪剧烈波动，尽量避免使用抗血小板药物或抗凝治疗。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《中国脑小血管病诊治专家共识》(2015)编写]


　　(本共识刊登于《中华神经科杂志》2015年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.11.5