《关于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用胰岛素治疗的专...

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《关于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用胰岛素治疗的专家指导建议》(2017)要点

　　一、基本概念及背景


　　CKD指肾脏结构和/或功能异常超过3个月，白蛋白尿和肾小球滤过率(GFR)下降是两个重要的临床表现。根据2012年《改善全球肾脏病预后》组织制定的指南，肾功能可进行如下分期(表1)。


　　表1 CKD肾功能分期 (分期 eGFR 平均血糖波动幅度)


　　1肾脏损伤;GFR正常或升高 ≥90 6.8±2.4


　　2 肾脏损伤：GFR轻度降低 60～89 6.5±2.7


　　3(a)GFR轻中度降低 45～59 0.46


　　(b)GFR中重度降低 30～44 >0.05


　　4 GFR重度降低 15～29


　　5 肾衰竭 <15


　　T2DM合并CKD除了包括糖尿病肾脏病(DKD)外，也包括在T2DM患者中其他原因引起的肾损害，如慢性肾小球肾炎、高血压肾损害等。


　　肾功能不全的患者由于以下因素导致低血糖风险增加：肾脏降解胰岛素能力下降;肾糖异生功能受损;慢性营养不良;腹膜透析增加糖吸收;口服降糖药代谢障碍。肾功能不全延缓部分口服降糖药物的清除，导致其中某些药物或其活性产物浓度升高。因此，在肾功能下降尤其是终末期肾脏病(ESRD)的患者，多数口服降糖药物(OADs)应用受到限制。同样，肾功能下降有致胰岛素降解延缓的可能。


　　二、血糖控制目标


　　本文考虑到CKD1～3期患者，如预期寿命较长，无低血糖危险因素及其他重要血管并发症，血糖控制目标可与正常人群一致，HbA1c控制目标7%。CKD4～5期患者，预期寿命缩短，且低血糖风险增加，很难观察到严格控 糖能为这类患者带来长期获益，故对这些患者预防低血糖更为重要，因此可适当放宽HbA1c目标。但放宽血糖控制目标的同时，应该避免血糖过高导致的急性并发症，如DKA、高血糖高渗性综合征。同时也需注意，当HbA1c升高，糖尿病患者感染风险增加。 虽然HbA1c在CKD患者中可能出现假性降低，目前仍认为HbA1c联合自我血糖监测是评估CKD患者血糖控制的最实用指标(表2)


　　表2 血糖控制专家建议


　　1 血糖控制目标应高度个体化


　　2 CKD1～3期患者，如预期寿命较长，无严重血管并发症，血糖控制目标可与正常人群相同


　　3 CKD4～5期患者，如预期寿命较短，可适当放宽HbA1c目标，但应警惕血糖过高导致的急性并发症，HbA1c7.0%～8.5%是可接受的控制目标


　　4 监测HbA1c结合自我血糖监测，以判断患者血糖是否控制良好


　　三、胰岛素应用的临床指导


　　当肾功能下降，OADs使用受限，并且血糖控制不佳时，建议尽早起始胰岛素治疗。但由于CKD患者临床情况高度个体化，因此很难给出统一的胰岛素推荐方案。


　　对于CKD患者，建议选择低血糖风险低并有利于患者自我血糖管理的胰岛素，如胰岛素类似物。目前，我国治疗T2DM仍以预混胰岛素方案为主。对部分生活规律的CKD患者，可考虑用预混胰岛素方案。但对血液透析患者，基础-餐时方案可能更为灵活，更利于在透析日调整胰岛素方案和剂量;对于部分胰岛素需求量较少的患者，甚至可仅给予餐时胰岛素治疗。CKD患者起始胰岛素治疗时，从小剂量起始有助于减少低血糖风险。肾功能不全患者根据血糖情况调整剂量，如肾功能出现下降，应密切监测血糖，根据血糖水平决定是否调整胰岛素剂量。鉴于此类患者低血糖风险较高，调整剂量时宜小剂量逐步上调。


　　进行血液透析的糖尿病患者，应定期监测血糖，以调整胰岛素剂量。血液透析多使用无糖透析液，这些患者在透析时或透析后发生低血糖风险增加。建议在透析当日可减量或停用透析前的一次 胰岛素，透析时和透析后监测血糖并根据血糖值决定是否追加胰岛素。


　　与血液透析不同，腹膜透析液多为含糖透析液，葡萄糖浓度为1.5%、2.5%或4.25%。腹膜透析液留腹4～6h后，50%～80%葡萄糖被吸收入血。在腹透患者中使用胰岛素有几点注意： (1)腹膜透析液的吸收会导致血糖波动，建议尽可能将换液时间紧邻进餐时间之前，遵循胰岛素注射-换液-进餐的顺序; (2)胰岛素使用分皮下和经腹腔注射两种方式，尽管后者更利于胰岛素被稳定 而持续地吸收，对血糖控制可能更好，但因增加腹膜炎的风险并常增加胰岛素用量而不作为首选方式。在血糖波动较大难以控制时，也可暂时改为经腹腔或并用两种方式; (3)胰岛素剂量可在原基础上追加可覆盖每袋腹膜透析液吸收的糖负荷的量： 腹透液糖总负荷量=腹透液量×含糖浓度(1.5%，2.5%，4.25%葡萄糖透析液分别按1.36%、2.26%和3.86%含糖浓度计算)，白天按50%，夜间存腹按80%的腹膜透析液糖负荷被吸收计算。给定初始追加量后，再根据血糖监测情况酌情调整;(4)胰岛素剂型可灵活掌握，可选择预混胰岛素，也可选择餐时胰岛素和基础胰岛素。胰岛素专家建议见表3。


　　表3 胰岛素方案专家建议


　　1 随着肾功能下降，OADs应用受限导致血糖控制不佳时，应及时加用胰岛素


　　2 胰岛素方案高度个体化，胰岛素类似物更适用于需要灵活调整胰岛素注射时间和剂量的患者


　　3 肾功能受损的患者宜小剂量起始胰岛素，调整剂量时宜小剂量上调，以避免低血糖发生


　　4 使用无糖透析液的血液透析患者，在透析当日可减量或停用透析前的一次胰岛素


　　5 使用含糖透析液的腹膜透析患者，应酌情增加皮下胰岛素剂量


　　四、低血糖管理


　　对于CKD的患者，无论是显著白蛋白尿还是肾功能不全的患者，低血糖管理都至关重要。


　　合并T2DM的CKD患者，无论使用何种降糖方案治疗，均应定期进行自我血糖监测。 建议CKD患者应定期到内分泌专科医师处随访，评价血糖控制目标和降糖方案是否需要调整，无论患者血糖是否控制平稳，见表4。


　　表4 低血糖管理专家建议


　　1 注意低血糖症状与肾脏病伴随症状的鉴别;对低血糖感知下降的患者，应警惕无症状低血糖的发生


　　2 病情平稳的患者，血糖监测原则与正常人一致;调整降糖方案时根据情况加强血糖监测


　　3 无论血糖是否控制平稳，应定期到内分泌专科医师处随访


　　五、小结


　　由于肾脏疾病对血糖稳态以及药物代谢错综复杂的影响，T2DM合并CKD的患者无论是血糖控制目标还是胰岛素方案均需要高度个体化。这类患者血糖控制目标可适当放宽，但应避免高血糖急性并发症和感染风险增加。由于CKD患者低血糖风险更高，在使用胰岛素时，应使用低血糖风险较低的方案;制定胰岛素方案时 还要考虑到患者对胰岛素灵活注射时间的需求。而这些患者，无论选取何种胰岛素方案，均需监测血糖，并建议定期于内分泌专科医师处随访，以评价控糖目标和降糖方案是否合理 。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《关于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用胰岛素治疗的专家指导建议 》(2017)编写]


　　(本建议刊登于《中国糖尿病杂志》2017年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.11.21