《肿瘤放疗患者口服营养补充专家共识(2017)》要点

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《肿瘤放疗患者口服营养补充专家共识(2017)》要点

　　放疗是恶性肿瘤最主要治疗手段之一，据统计约60%～70% 恶性肿瘤患者在整个病程中需要放疗。 恶性肿瘤患者约有40%～80%存在营养相关问题，在头颈部肿瘤和消化道肿瘤患者更常见， 而营养不良对放疗肿瘤患者治疗和预后具有不良影响，包括增加不良反应、延长住院时间、增加放疗摆位误差、影响放疗精准度、降低放疗敏感性和疗效。 对于接受放疗肿瘤患者而言，一方面恶性肿瘤的消耗导致患者营养不良风险增加;另一方面来自于放疗的细胞杀伤作用可能导致患者出现摄入、吸收障碍，更进一步加剧了营养不良。 医学营养治疗是解决放疗肿瘤患者营养不良的首选方法，对改善患者机体营养状况、提高肿瘤综合治疗效果有着重要意义。 而国内外的指南均推荐营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则，五阶梯原则中口服营养补充(ONS)是营养教育外的首选医学营养途径，本共识就ONS在放疗肿瘤患者的应用进行证据整理和专家推荐，希望为放疗肿瘤患者使用ONS提供规范和参考。


　　一、ONS概述及适用人群


　　(一)定义： ONS是指当膳食提供的能量、蛋白质等营养素在目标需求量50%～75%时，应用肠内 营养制剂或特殊医学用途配方食品进行口服补充的一种营养支持方法。


　　(二)适用人群： ONS作为常见的日常饮食外营养补充手段，广泛应用于肿瘤患者等慢性消耗性疾病患者的营养支持，提供患者普通饮食外的能量和营养素补充。


　　二、放疗与营养


　　(一)营养不良对放疗的影响： 营养不良会降低患者对放疗的耐受性以及生活质量，甚至降低治疗效果、影响患者预后。放疗常见人群包括头颈部肿瘤、食管癌、肺癌、胃肠道肿瘤等，尤其是头颈部肿瘤以及消化道肿瘤会影响患者饮食的摄入，加之肿瘤患者代谢的改变，放疗肿瘤患者往往存在营养问题。 尚未达到有效肿瘤杀灭剂量时，机体已发生明显的放疗不良反应 。


　　(二)放疗对营养状况的影响： 放疗对营养状况 的影响是双向的。 一方面，放疗可减少肿瘤负荷、缓解肿瘤引起的压迫和梗阻，改善患者营养状况;另一方面，放疗不良反应影响患者营养摄入，加重营养状况恶化。


　　(三)营养干预的价值： 营养干预对放疗肿瘤患者有非常重要价值，能减少放疗对营养状况的不利影响。


　　推荐意见1 合理营养干预有助于改善放疗肿瘤患者营养状况，维持治疗连续性，改善预后。


　　三、放疗肿瘤患者营养筛查和评估


　　营养筛查的目的在于识别营养不良或存在营养风险患者。 所有患者在放疗前、放疗期间和放疗后都应进行营养筛查来尽早识别营养风险，以期尽早进行营养干预。营养风险筛查量表2002 (NRS-2002)是国际上 广泛使用的营养风险筛查工具，被国内外多个营养 学会推荐，而且应用相对简单易行。NRS-2002评分≥3分表示存在营养风险，<3分则无营养风险。


　　推荐意见2 放疗肿瘤患者入院后推荐使用NRS-2002进行常规营养筛查以尽早识别患者存在的 营养风险;对于存在营养风险者推荐使用PG-SGA进行评分，结合RTOG量表进行综合评估。 存在营养风险或营养不良的患者推荐及早进行营养干预。


　　四、ONS在围放疗期的应用


　　鉴于目前国内外没有围放疗期的统一定义，专家组拟定的定义如下： 从决定患者需要放疗开始至 与这次放疗有关的治疗结束全过程，包括放疗前、放疗中和放疗后3个阶段。


　　(一)ONS在放疗前的应用


　　患者在放疗前存在营养风险或营养不良会对治疗以及预后产生不利影响，因此放疗前应常规进行营养状况筛查，及时识别营养风险，采取营养干预。


　　推荐意见3a 推荐在放疗前进行营养状况筛查，对具有营养风险或营养不良患者及时采用饮食指导和口服营养补充，目标是改善营养状况。


　　推荐意见3b 放疗前进行营养支持有助于患者维持体重和减轻放疗导致黏膜损伤(包括口腔、 上消化道和下消化道)。 在放疗前或放疗开始的2周内给予早期营养补充。


　　推荐意见3c 对于评估营养状况良好，预期有营养风险患者，推荐定期营养评估，必要时营养干预。


　　(二) ONS在放疗中的应用营养摄入不足是放疗期间最常见现象。


　　推荐意见4 放疗期间，尤其是头颈部、胸部及消化道肿瘤患者，推荐通过饮食指导和/或口服营养补充来达到足够的营养摄入量。


　　(三) ONS在放疗后的应用


　　鉴于放疗后会有部分患者出现治疗的迟发效应，引起进食困难、味觉异常以及饮食习惯的改变， 出现营养状况变化的风险较大。


　　推荐意见5 建议放疗后患者至少接受3个月 营养评估或干预(营养指导和/或口服营养补充)。


　　(四)ONS配方及营养途径


　　摄入不足的判断需客观化指标，用来辅助临床医师或营养师了解和评估患者营养摄入是否充足。营养不良的规范治疗应遵循五阶梯治疗原则：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择ONS、完全肠内营养(TEN)、部分肠外营养(PPN)、全肠外营养(TPN)。


　　推荐意见6 能量摄入目标为每天25～35kcal/kg，蛋白质摄入目标为每天1.2～2.0g/kg,推荐对体重和营养摄入进行定期监测以确定是否达到能量摄入要求。


　　推荐意见7 放疗肿瘤患者营养制剂应采用全营养配方，糖尿病患者推荐使用糖尿病专用配方，专 科患者应结合专科医生处方的营养配方。


　　推荐意见8 营养支持应遵循五阶梯原则，强化营养咨询和ONS是首选的营养支持途径。


　　推荐意见9 当口服营养补充或者肠内营养不可行时(如严重的放射性肠炎或严重营养吸收障碍时)，推荐使用肠外营养(PN)。


　　五、放疗肿瘤患者的营养宣教


　　肿瘤患者往往更关注抗肿瘤治疗措施的选择，而对营养在肿瘤治疗及预后中的重要作用缺乏认识。 加之一些错误的营养补充传统观念，肿瘤患者对补充营养的认识仅限于传统饮食及保健用品的使用，对专业的医学营养缺乏认识。 因此，对于患者的营养教育就显得尤为重要，一方面，通过教育让患者树立科学营养观念;另一方面，了解医学营养对放疗的重要性，更好的协助医师开展放疗工作。


　　推荐意见10 推荐定期给予放疗肿瘤患者营养教育，帮助患者及家属了解营养不良的危害，营养宣教(营养教育和心理干预)对放疗预后有积极意义。


　　六、放疗肿瘤患者营养管理流程


　　图1为围放疗期肿瘤患者营养管理流程图。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《肿瘤放疗患者口服营养补充专家共识(2017)》编写]


　　(本共识刊登于《中华肿瘤杂志》2017年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2017.11.24