《激越患者精神科处置专家共识》(2017)要点

淡忘一季

　　《激越患者精神科处置专家共识》(2017)要点

　　一、概述


　　激越(agitation)是精神科常见的一种急性综合征。在 ICD-10精神病学词汇中，激越被描述为：明显的坐立不安和过多的肢体活动，并伴有焦虑。在临床实践中，激越表现为一系列思维活动、情绪和行为从低到高不同程度的兴奋过程，且无法平静，严重时可表现为兴奋冲动、威胁、攻击、自伤等行为，而且激越常常导致住院时间延长，增加医疗成本。因此，尽早识别激越，预防激越程度发展严重，有效缓解激越相关的临床症状，防止严重激越时出现危险行为，对患者个人、病房管理及社会稳定均具有重要意义。


　　(一)激越发生的相关疾病因素


　　多种疾病可以引发激越。激越既可以是躯体疾病，包括脑器质性疾病和其他躯体疾病以及精神障碍的伴随症状表现，也可能是精神活性物质中毒和戒断反应以及治疗药物的不良反应表现，其他如环境因素以及患者的人格特征等也可能导致出现激越。


　　任何导致脑功能紊乱的脑部疾病和躯体疾病均可能导致激越，常见的脑部疾病包括颅内感染、脑外伤、脑血管病、脑部占位性病变、缺氧性脑病、痴呆等，躯体疾病包括感染性疾病、主要内脏功能衰竭、代谢及内分泌疾病，如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、低钠/钙血症、低血糖等。精神活性物质中毒或戒断可引发激越。如可卡因或苯丙胺(拟交感兴奋剂)可引起严重激越发生或诱发精神病性症状;酒精戒断的戒断反应可能加剧急性激越，而且酒精戒断可进一步发展为震颤谵妄，其特征表现为思维进程紊乱及唤起水平的波动，此类患者也易发展为激越。暴露于环境毒素也可能引发包括激越在内的多种症状，临床表现通常为非特异性和一过性。了解病史有助于明确患者接触的毒素种类。


　　某些人格障碍患者因对应激的耐受性下降及冲动控制力差，也较易发生激越。如边缘型人格障碍主要特征为心境的剧烈波动，患者常出现人际关系冲突，进而发展为激越。反社会型人格障碍患者处于较差的心境状态时，在特定外在情景的诱发下也可发生激越。另外，创伤后应激障碍患者常伴有中枢神经系统唤起性的升高、恶劣心境及创伤相关体验的闪回，这些表现均可增高个体发生激越的易感性。


　　精神障碍是激越重要的原发疾病及危险因素，如严重焦虑的焦虑激越、激越性抑郁或双相情感障碍抑郁发作与混合发作的精神运动性激越，以及精神病性障碍患者的精神病性激越。其中，精神病性激越常见于包括精神分裂症、分裂情感性障碍及双相情感障碍躁狂发作[9]，患者可因思维及情感紊乱导致个体对现实世界的错误感知，进而引起严重激越;而幻觉(尤其是评论性和命令性幻听)、偏执观念(如被害妄想、被动体验)及强烈的易激惹或愤怒或高涨心境成为急性激越的诱发因素。精神科病房是严重激越最常发生的场所。


　　(二)激越发生的高危促发因素


　　激越的发作往往是突发性的，难以预测。在原发疾病基础上，患者当前的临床特征、个人史及情境因素等都可能成为激越发作的高危或促发因素。


　　临床特征： 如精神病性障碍患者阳性症状突出，尤其是明确指向某一个体或群体的、带有被害及暴力性质的妄想或命令性/评议性幻觉，以及共患心境障碍及焦虑障碍时，激越发作的风险较高。合并物质和(或)酒精滥用、药物不良反应(如静坐不能)或药物脱抑制效应可能会增加激越发作的风险。此外，共患反社会性人格障碍或冲动性人格特质，或脑外伤、癫痫等脑器质性障碍者，也具有激越发作高风险。


　　个人史： 若患者既往有激越发作史或曾发生危险的冲动行为或流露出伤害他人的意图，对既往危险行为予以否认，近期曾有严重应激事件(尤其是丧失事件或面临丧失的威胁)，有精神活性物质使用史或暴力行为史，无业以及长期缺乏社会支持或无可依靠等情况，可能是激越发生的高危人群。


　　情境因素： 当前社会支持不佳(如与家人沟通不良)、与潜在受害者关系过于亲密或相处困难、有机会接近潜在受害者、即刻可获取潜在的危险性物品(包括椅子等生活用品)、日常生活受限(如工作人员为其设立种种限制)、对治疗不依从等均可增加患者发生激越甚至暴力行为的风险。需要指出的是，工作人员的态度同样显著影响患者的反应，不恰当的态度(粗暴、忽视等)可显著升高患者发生激越的风险。


　　精神病性激越患者的预后与原发精神障碍的转归密切相关。


　　二、常见临床表现及预警信号


　　(一)临床表现


　　激越的临床表现涉及思维活动、情绪反应和行为活动。 轻度激越或被称为一般兴奋激越人群，可表现为流露出暴力内容的妄想或幻觉、思维进程欠清晰、注意力不集中、表情紧张、烦躁不安和过度言语或活动，如来回踱步、绞手、攥拳、目光对视、言语迫促、缄默、对外界刺激的反应及警觉性增强，对诊疗不合作等;进一步发展为具有潜在攻击行为风险人群(或高危人群)，可表现为大量暴力内容的妄想或幻觉，思维逻辑混乱，表情愤怒，大声叫喊，针对他人的言语挑衅和口头威胁，投掷物品等;严重时出现明显的兴奋冲动、对他人的躯体威胁，并可能发生攻击他人及自身的暴力行为等，即为攻击暴力行为人群。


　　(二)发展为攻击暴力行为的预警信号


　　激越的发生往往没有具体的预警信号，激越的发展通常呈渐进性，一般兴奋激越人群如不能及时识别并进行适当干预，有可能进一步发展为潜在攻击行为人群。


　　三、评估


　　评估激越的病因或相关诱发因素、严重程度以及潜在风险对于正确处置激越及预防进一步的伤


　　害风险具有重要意义。


　　(一)快速评估


　　快速评估的目的： 初步排除激越潜在的躯体病因，后者可能对患者的生命构成威胁，需紧急处理，并影响激越治疗方案的选择;迅速判断激越严重程度及潜在风险，确定是否采用言语安抚之外的干预手段(如隔离、约束或药物治疗)，以及具体采用何种方案。快速评估的流程包括以下4点。


　　1. 安抚观察，了解病史：


　　2. 评估风险，制定防范预案：


　　3. 评估激越程度及环境诱因：


　　4. 评估潜在病因：


　　(二)系统评估


　　待患者激越症状较前改善，对自身及他人的威胁程度降低可配合诊疗时，则进一步开展全面细致的系统精神科评估，包括病史采集、精神检查、躯体检查、实验室检查和物理检查等，以确定潜在病因，如系躯体疾病或药物急性中毒。


　　(三)评估工具


　　目前，常用的激越评定量表包括患者自评及医生用他评量表。


　　1. 医生用他评量表：


　　PANSS-EC：


　　行为活动评定量表(BARS)：


　　外显激越严重度量表(OASS)和外显攻击行为量表(OAS)：


　　2. 激越评估记录表：


　　四、干预的目标和原则


　　(一)目标


　　治疗目标为尽快缓解激越症状，避免继续发展，降低和防止激越时的攻击暴力行为对患者自身


　　及他人造成伤害，增加自我控制感。具体包括：(1)确保患者和他人的安全;(2)帮助患者控制情绪，减轻痛苦，维持或重新获得控制行为的能力;(3)防止激越的进行性发展升级。


　　(二)原则


　　1. 快速原则：


　　2. 安全原则：


　　3. 个体化原则：


　　4. 患者参与原则：


　　5. 量化评估原则：


　　6. 治疗原发病原则：


　　7. 综合治疗原则：


　　8. 全病程治疗原则：


　　9. 多团队配合原则：


　　五、激越的干预措施


　　激越的干预措施包括非药物干预和药物干预 。


　　(一)非药物干预


　　1. 环境管理：


　　2. 安抚： (1)允许患者有适当的个人空间： (2)避免激化、威胁语言与行为： (3)尽可能建立言语接触： (4)倾听： (5)适当妥协、随机应变： (6)寻求家属帮助：


　　3. 医疗保护性约束：


　　4. 隔离：


　　(二)药物干预


　　当非药物控制激越效果不佳时，考虑采取药物干预措施。 根据研究证据及我国临床可用药物推荐的治疗药物包括以下。


　　1. 口服给药：


　　2. 肌肉注射：


　　氟哌啶醇：


　　齐拉西酮：


　　苯二氮卓类药：


　　其他药物：


　　3. 静脉给予镇静或抗精神病药：


　　(三)物理治疗


　　若上述治疗措施效果均不佳，且患者持续存在暴力伤人或自伤风险时，且原发疾病适宜于改良电休克治疗(MECT)，可考虑MECT。


　　(四)激越处置过程中相关的伦理法规风险


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《激越患者精神科处置专家共识》(2017)编写]


　　(本共识刊登于《中华精神科杂志》2017年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文)